D.0144 Risiko Luka Tekan

D.0144 Risiko Luka Tekan

Baca & Dengarkan

Definisi :
Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan / atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan.

Faktor Risiko

1. Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif 
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) <2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kentang
12. Ederma
13. Peningkatan suhu kulit 1-2’C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi 22jam)
15. Usia >65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assisment Preddure Score)  rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) <2
26. Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopresor, antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. penurunan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit

Kondisi Klinis Terkait 

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi 

sumber :Tampilkan Pustaka

D.0144 Risiko Luka Tekan

Definisi

Berisiko mengalami kerusakan jaringan lokal akibat tekanan atau kombinasi tekanan, geser, gesekan, kelembapan, dan imobilitas.

Faktor Risiko

1. Imobilitas — Keterbatasan gerak meningkatkan tekanan berkepanjangan pada area kulit tertentu.
2. Usia ekstrem — Bayi dan lansia memiliki kulit yang lebih rentan terhadap kerusakan.
3. Penurunan status nutrisi — Malnutrisi mengganggu kemampuan kulit memperbaiki diri.
4. Pelembapan berlebihan — Kelembapan dari urin atau feses melemahkan integritas kulit.
5. Penurunan sirkulasi darah — Aliran darah terbatas ke area tertentu.
6. Kehilangan respons sensitivitas — Pasien tidak merasa nyeri pada area yang tertekan.

Kondisi Klinis Terkait

1. Riwayat luka tekan — Pernah mengalami luka tekan menunjukkan risiko berulang.
2. Edema jaringan — Pembengkakan meningkatkan tekanan pada kulit.
3. Suhu tubuh abnormal — Demam atau hipotermia meningkatkan risiko kerusakan kulit.
4. Skala Braden ≤ 18 — Skrining risiko luka tekan menunjukkan risiko tinggi.

SLKI (Sistem Luaran Keperawatan Indonesia)

Luaran Utama:

Integritas Kulit — Integritas kulit tetap utuh tanpa adanya luka tekan.

Luaran Tambahan:

1. Keamanan — Area kulit terlindungi dari tekanan berkepanjangan.
2. Pengetahuan — Pasien/keluarga memahami pencegahan luka tekan.

SIKI (Sistem Intervensi Keperawatan Indonesia)

Risiko Luka Tekan

Intervensi Utama:

• Manajemen Risiko Luka Tekan — Melakukan mobilitas dan penggantian posisi secara berkala untuk mengurangi tekanan pada area kulit.

Intervensi Pendukung:

• Perawatan Kulit — Menjaga kebersihan dan kelembapan kulit serta menggunakan bantalan tekanan.
• Pengelolaan Nutrisi — Memastikan asupan protein dan vitamin adekuat untuk menjaga kesehatan kulit.
• Edukasi Pencegahan — Memberikan edukasi tentang pencegahan luka tekan kepada pasien/keluarga.
• Pemantauan Kulit — Memantau kondisi kulit secara berkala untuk mendeteksi perubahan dini.

Sumber: Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)