D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Definisi :
Beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
Faktor Risiko
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
- Kekurangan/kelebihan volume cairan
- Penurunan mobilitas
- Bahan kimia initatif
- Suhu lingkungan yang ekstrem
- Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
- Terapi radiasi
- Kelembaban
- Proses penuaan
- Neuropati perifer
- Perubahan hormonal
- Penekanan pada tonjolan tulang
- Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan
Kondisi Klinis Terkait
- Imobilitas
- Gagal jantung kongesif
- Gagal ginjal
- Diabetes melitus
- Imunodefisiensi (mis. AIDS)
- Kateterisasi jantung
Keterangan
- Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan
- Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis, sedangkan jaringan relojes breitling imitacion meliputi tidak hanya kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen.
Tautan SDKI – SIKI
Intervensi Utama :
- Perawatan Integritas Kulit
- Perawatan Luka
Intervensi Pendukung :
- Dukungan perawatan diri
- Edukasi perawatan diri
- Edukasi perawatan kulit
- Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan
- Edukasi Pola Perilaku Kebersihan
- Edukasi Program Pengobatan
- Konsultasi
- Latihan Rentang Gerak
- Manajemen Nyeri
- Pelaporan Status Kesehatan
- Pemberian Obat
- Pemberian Obat Intradermal
- Pemberian Obat Intramuskular
- Pemberian Obat Intravena
- Pemberian Obat Kulit
- Pemberian Obat Subkutan
- Pemberian Obat Topikal
- Penjahitan Luka
- Perawatan Area Insisi
- Perawatan Imobilisasi
- Perawatan Kuku
- Perawatan Luka Bakar
- Perawatan Luka Tekan
- Perawatan Pasca Seksio Sesaria
- Perawatan Skin Graft
- Teknik Latihan Penguatan Otot dan Sendi
- Terapi Lintah
- Skrining Kanker
sumber :
Ketegangan Peran Pemberi Asuhan0132 Perilaku Kekerasan
D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Definisi
Berisiko mengalami perubahan integritas epidermis dan/atau dermis lokal.
Faktor Risiko
- Imobilitas — Keterbatasan gerak meningkatkan tekanan pada area kulit tertentu.
- Usia ekstrem — Bayi dan lansia memiliki kulit yang lebih tipis dan rentan terhadap kerusakan.
- Malnutrisi — Kekurangan protein dan vitamin mengganggu proses penyembuhan kulit.
- Paparan zat iritan — Kontak dengan urin, feses, atau bahan kimia dapat merusak integritas kulit.
- Sirkulasi darah terganggu — Penurunan aliran darah ke area kulit tertentu.
- Pelembapan berlebihan — Kelembapan yang berkepanjangan melemahkan barrier kulit.
Kondisi Klinis Terkait
- Riwayat luka tekan — Pernah mengalami luka tekan menunjukkan risiko berulang.
- Edema — Pembengkakan pada jaringan meningkatkan tekanan pada kulit.
- Penurunan status nutrisi — Berat badan turun atau albumin serum rendah.
- Perubahan sensasi kulit — Penurunan sensasi pada area tertentu meningkatkan risiko cedera tanpa disadari.
SLKI (Sistem Luaran Keperawatan Indonesia)
Luaran Utama:
Integritas Kulit — Integritas kulit/jaringan tetap utuh tanpa adanya kerusakan.
Luaran Tambahan:
- Keamanan — Area kulit terlindungi dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan kerusakan.
- Pengetahuan — Pasien/keluarga memahami cara menjaga integritas kulit.
SIKI (Sistem Intervensi Keperawatan Indonesia)
Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Intervensi Utama:
- Manajemen Integritas Kulit — Melakukan mobilitas dan penggantian posisi secara berkala untuk mengurangi tekanan pada area kulit.
Intervensi Pendukung:
- Perawatan Kulit — Menjaga kebersihan dan kelembapan kulit serta menggunakan bantalan tekanan.
- Manajemen Nutrisi — Memastikan asupan nutrisi adekuat untuk menjaga kesehatan kulit.
- Edukasi Pencegahan — Memberikan edukasi tentang pencegahan kerusakan kulit kepada pasien/keluarga.
- Pemantauan Kulit — Memantau kondisi kulit secara berkala untuk mendeteksi perubahan dini.
Sumber: Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)