 |
RSU WARAS WIRISJl. ………………………………………… TELP. 0853664126633 KOTA …………………….. |
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL
BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
========================================================================
NO.REG. : …………………..
NO. RM : ……………………
NAMA : ……………………………………………………………
KAMAR : ……………………………….
=======================================================================
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : …………………………………………………………………………
Umur :……….Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak /
Ayah / Ibu / Lainnya *)………………………………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………..
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir: …………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Dirawat di Ruang : …………………………………………….. Kamar : ……………………………….
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.
Kota ……. ,………./………./…………
Saksi, Pembuat Pernyataan,
(………………………….) ( ……………………………. )
Nama Petugas RS
*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.
951 total views, 2 views today