FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

hospital1

RSU WARAS WIRIS

Jl. …………………………………………

TELP. 0853664126633

KOTA  ……………………..

FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL

BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

========================================================================

NO.REG. : …………………..

NO. RM   : ……………………

NAMA     :  ……………………………………………………………

KAMAR  : ……………………………….

=======================================================================

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama    : …………………………………………………………………………

Umur    :……….Tahun.       Jenis Kelamin   :   L / P*)

Alamat :  …………………………………………………………………………………………………………………

                    ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap :  Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak /

Ayah / Ibu / Lainnya *)………………………………………………………………………………………………………….

No. Rekam Medis  :  …………………………………………………………………………………………..

Nama Pasien           : …………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir: …………………………………………………………………………………………..

Agama                      : …………………………………………………………………………………………..

Alamat                      : …………………………………………………………………………………………..

Dirawat di Ruang : …………………………………………….. Kamar : ……………………………….

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.

 

Kota ……. ,………./………./…………

Saksi,                                                                                                                                Pembuat Pernyataan,

 

 

(………………………….)                                                                                                 ( ……………………………. )

Nama Petugas RS

 

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.