PANDUAN PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO DEKUBITUS

PANDUAN PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO DEKUBITUS

………………… TAHUN 2014

 

 

 

DAFTAR ISI

Halaman Judul…………………………………………………………………………………………… i

Daftar Isi…………………………………………………………………………………………………… ii

Lembar Pengesahan……………………………………………………………………………………. iii

  1. Definisi…………………………………………………………………………………………….. 1
  2. Ruang Lingkup……………………………………………………………………………….. 2
  3. Tata Laksana…………………………………………………………………………………… 5
  4. Dokumentasi…………………………………………………………………………………….. 9

 

 

DEFINISI

 

Dekubitus adalah Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Kompresi jaringan akan mengakibatkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,anoksia atau iskemia jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

Ada 2 faktor yang menyebabkan terjadinya resiko dekubitus.yang pertama faktor Intrinsik misalnya proses degenerative,gangguan terhadap system kardiovaskuler yang menurun, Status gizi, Anemia,  Hipoalbunemia, keadaan hidrasi dan juga penyakit penyakit neurologik. Yang kedua adalah factor ekstrinsik misalnya Kebersihan tempat tidur,alat tenun yang kusut, Perubahan posisi yang kurang atau tidak tepat.

Perlu adanya penatalaksanaan yang baik dan terpadu, Karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standart baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus. Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Penerapan tentang pencegahan dan penilaian awal terhadap resiko dekubitus telah dilakukan di rumah sakit. Beberapa elemen penilaian dilakukan pada saat kontak pertama, baik di IGD maupun rawat jalan. Harapan dari semua adalah semua pasien yang berisiko dekubitus bias dikaji lebih awal.

 

RUANG LINGKUP

 

 

Petugas di Instalasi Gawat Darurat maupun di Instalasi Rawat Jalan dapat mengidentifikasi pasien resiko dekubitus dengan menggunakan standar atau elemen yang sudah ditetapkan. Hasil dari observasi dan evaluasi bisa langsung terdeteksi dari awal dan pasien langsung mendapatkan tatalaksana pasien resiko dekubitus.

Ruang lingkup atau karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat terbagi sebagai berikut :

  1. Derajat I

Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.

  1. Derajat II

Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemak subkutan, tampak sebagai ulkus dangkal dengan tepi tegas dan perubahan pigmen kulit.

  1. Derajat III

Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot otot.sudah mulai di dapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.

  1. Derajat IV

Perluasan ulkus menembus otot hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang dan

Stadium luka tekan sebagai berikut :

  1. Stadium 1

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : Perubahan temperature kulit, perubahan konsistensi jaringan, Perubahan sensasi.

  1. Stadium 2

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh atau membentuk lubang yang dangkal

  1. Stadium 3

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam tapi tidak sampai pada fascia.luka terlihat seperti lubang yang dalam.

  1. Stadium 4

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu luka ulkus dekubitus dan perbedaan temperature dari ulkus dengan kulit sekitarnya,dekubitus dapat dibagi menjadi 3 :

  1. Tipe

Mempunyai beda temperature sampai dibawah lebih kurang 2,5°C dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh pembuluh darah sebenarnya baik.

  1. Tipe Arterioskelerosis

Mempunyai beda temperature kurang dari 1°C antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut berperan untuk terjadinya dekubitus disamping factor tekanan.dengan perawatan,ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

  1. Tipe terminal.

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah bau yang khas, secret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik dan kotoran yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaannya.

 

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superficial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering bersifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anaerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, arthritis septic, septicemia, anemia, hipoalbunemia bahkan kematian.

 

TATA LAKSANA

Rumah Sakit mempunyai standar penilaian pasien resiko dekubitus.elemen penilaian ini dilakukan awal pasien masuk ruang perawatan. Skrinning ini dilaksanakan baik dari Instalasi Gawat Darurat maupun Instalasi Rawat Jalan. Kriteria ini menggambarkan kondisi pasien yang harus ditangani dengan segera sebelum pasien mengalami dekubitus.

Berikut elemen penilaiannya :

 

PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS DENGAN SKALA BRADEN

 

1 2 3 4
 

 

 

Persepsi Sensori

Terbatas total :

Tidak berespon terhadap rangsangan nyeri karena menurunnya kesadaran atau pengaruh sedasi atau tidak mampu bergerak karena nyeri pada 6amper seluruh tubuh.

Sangat terbatas :

Hanya berespon terhadap nyeri, tidak mampu mengkomunikasikan rasa tidak nyaman (mengerang) atau kerusakan sensori terhadap nyeri atau rasa tidak nyaman separuh tubuh.

Sedikit terbatas : Berespon terhadap perintah tetapi tidak selalu bisa mengkomunikasikan rasa tidak nyaman atau kebutuhan untuk beralih posisi.  

Tidak ada gangguan : Berespon terhadap perintah, tidak ada gangguan sensori yang membatasi sensasi terhadap nyeri.

 

 

Kelembaban

Terus menerus lembab :

Kulit berada dalam kondisi terlalu lembab terus menerus karena keringat, urin. Terlihat setiap kali pasien beralih posisi.

Sangat lembab :

Kulit sering berada dalam kondisi terlalu lembab. Linen haris diganti minimal setiap shift.

Terkadang lembab : Kulit terkadang lembab, memerlukan pergantian linen minimal 1 kali/hari. Hampir tidak lembab : Kulit biasanya kering, linen hanya perlu diganti sesuai pergantian rutin.
 

 

 

Aktifitas

 

 

 

Tergantung dengan tempat tidur.

 

Tergantung dengan kursi : Kemampuan berjalan sangat terbatas, tidak mampu menahan berat badan, memerlukan bantuan untuk duduk di kursi/kursi roda.

Kadang berjalan : Kadang berjalan dengan jarak sangat dekat, dengan atau tanpa bantuan.

Menghabiskan sebagian besar waktu di tempat tidur/kursi.

 

 

Sering berjalan :

Berjalan keluar ruangan minimal 2x/hari atau setiap 2 jam di dalam ruangan.

 

 

 

 

1 2 3 4
 

 

Mobilitas

 

Tidak mampu bergerak :

Tidak mampu mengubah posisi atau ekstremitas tanpa bantuan.

Pergerakan sangat terbatas : Terkadang mampu mengubah posisi tubuh atau ekstremitas tetapi tidak bisa teratur. Pergerakan sedikit terbatas :

Mampu mengubah posisi dan ekstremitas minimal secara teratur.

Tidak ada batasan : Mampu membuat perubahan tubuh secara signifikan dan teratur tanpa bantuan.
 

 

Nutrisi

 

Sangat buruk :

Makan < 1/3 porsi, kurang minum, cairan IV > 5 hari.

 

Tidak adekuat :

Makan ½ porsi, terkadang ada suplemen pengganti.

Adekuat :

Makan > ½ porsi, selalu ada suplemen pengganti, NGT, TPN.

Sangat baik :

Porsi makan dihabiskan, terkadang snack diantara makan, tidak perlu suplemen.

 

 

 

Gesekan dan dorongan

 

 

Bermasalah :

Perlu bantuan untuk bergerak, tidak mampu mengangkat tubuh. Sering melorot saat duduk, kontraktur.

 

Kemungkinan bermasalah : Mampu bergerak bebas dengansedikit bantuan. Mampu bertahan dalam posisi di tempat tidur atau kursi, terkadang melorot.

Tidak bermasalah : Mampu bergerak bebas di tempat tidur dan kursi secara mandiri.

Mampu mempertahankan posisi duduk atau tempat tidur.

 

Stadium Luka :

 

Stadium   I   : Kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan   epidermis yang hilang.

Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/ lecet sampai batas dermis paling atas. Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subkutan.

Stadium IV : Rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.

 

Hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah ;

  1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan non
  2. Perawatan luka dengan metode non operatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan 2 sedangkan stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.
  3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superficial dan sembuh dengan penyembuhan
  4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah

 

BAB IV DOKUMENTASI

 

Pengkajian terhadap pasien resiko dekubitus di dokumentasikan dalam bentuk formulir rekam medis dan dilampirkan saat pasien masuk melalui Instalasi Gawat Darurat ataupun Instalasi Rawat Jalan.

Lembar pengkajian ini akan di evaluasi dan ditindak lanjuti oleh ruang perawatan dan di masukkan dalam dokumen rekam medis pasien selama proses perawatan.