A4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) – Akreditasi Kemenkes KMK 1128

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pelajaran Instrumen Saja Pokja PMKP

 

Gambaran umum

Rumah  sakit  harus memiliki  program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau  seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik.

Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:

  • a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
  • b) Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
  • c) Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk  membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar PMKP membantu profesional pemberi asuhan (PPA)  untuk memahami bagaimana  melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar  proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.

Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja  untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).

Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan:

  • a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untukprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
  • b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatanpasien rumah sakit;
  • c) Menetapkanprioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
  • d) Membuatkeputusan berdasarkan pengukuran data; dan
  • e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.

Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

  • a) Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.
  • b) Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
  • c) Analisis dan validasi data indikator mutu.
  • d) Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
  • e) Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS).
  • f) Penerapan manajemen risiko.

a. Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu,  Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko 

 

1) Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 

2) Maksud dan Tujuan PMKP 1

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses  kegiatan  yang  berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite  (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya). Oleh karena itu Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit.

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:

  • a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit;
  • b) Staf pengumpul data; dan
  • c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).

Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga tenaga  Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada  Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan laporan tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup: 

  • a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
  • b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut  yang dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan Pengawas. 

Rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan pada semua unit setiap tahun. Program peningkatan mutu dan  keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak terbatas pada:

  • a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
  • b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
  • c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
  • d) Mengukurdampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
  • e) Pelaporandan analisis insiden keselamatan pasien.
  • f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
  • g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
  • h) Pelatihansemua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
  • i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.

Hal – hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:

  • a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit:
  • b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
  • c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan klinis;
  • d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
  • e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkalanjutan.

3) Elemen Penilaian PMKP 1

  • a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko.
    • Siapkan : Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta manajemen risiko.
  • b) Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
    • Regulasi tentang penetapan Komite / Tim Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi:
      1) Penetapan Komite Mutu RS
      2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
      3) Program kerja Komite Mutu RS.
  • c) Komite / Tim  Penyelenggara Mutu  menyusun  program  PMKP  rumah  sakit  meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan  oleh representatif pemilik / dewan  pengawas.
    • Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi point a) – i) telah ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh representative pemilik/dewan pengawas.
      • a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
      • b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
      • c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK /Algoritme /Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
      • d) Mengukurdampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
      • e) Pelaporandan analisis insiden keselamatan pasien.f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
      • g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
      • h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
      • i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
  • d) Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
    • Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan melibatkan komitekomite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan meliputi: undangan, materi rapat, presensi dan notulen
      Wawancara:
      • Pimpinan RS
      • Komite/Tim Mutu
      • Komite – komite lainnya
      • Kepala Unit

 


a. Pemilihan dan  Pengumpulan  Data  Indikator  Mutu  

1) Standar PMKP 2

Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit

2) Maksud dan tujuan PMKP 2

Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah  tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya. Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI  memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan. Komite/Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

3) Elemen Penilaian PMKP 2

  • a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu  terlibat dalam pemilihan indikator  mutu  prioritas  baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
    • Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan meliputi: undangan, materi rapat, presensi dan notulen 
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Pimpinan RS
      • Kepala unit kerja
  • b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
    • 1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu dengan kepala unit kerja dalam melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
      2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan.
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
  • c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan  terintegrasi.
    • 1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu dengan kepala unit kerja dalam melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
      2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan.
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja

4) StandarPMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.

5) Maksuddan Tujuan PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan  peraturan yang berlaku yaitu pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit meliputi:

  • a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
  • b) Indikatormutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
    • 1] Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
    • 2] Indikatorpelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
    • 3] ndikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)minimal 1 indikator.
    • 4] Indikatorterkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
    • 5] Indikatorterkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
    • 6] Indikatorterkait  penelitian  klinis  dan  program pendidikan  kedokteran  minimal 1  (apabila ada).
  • c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.

Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Setiap indikator  mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut:

  • a) Judul indikator.
  • b) Dasar pemikiran.
  • c) Dimensi mutu.
  • d) Tujuan.
  • e) Definisi Operasional.
  • f) Jenis indikator.
  • g) Satuan indikator.
  • h) Numerator (pembilang).
  • i) Denominator (penyebut).
  • j) Target.
  • k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
  • l) Formula.
  • m) Metode pengumpulan.
  • n) Sumber data.
  • o) Instrumen pengambilan data.
  • Populasi/sampel(besar sampel dan cara pengambilan sampel).
  • Periode pengumpulan data.
  • Periode analisis dan pelaporan data.
  • Penyajian data.
  • Penanggung jawab.

6) Elemen Penilaian PMKP 3

  • a) Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup(poin a) – c)) dalam maksud dan tujuan.
    • Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas unit
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit
  • b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
    • Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja

c. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu

 

1) Standar PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

2) Maksuddan Tujuan PMKP 4

Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola  dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.

Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:

  1. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan 
  2. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report.

Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan. 

Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh  pimpinan. misalnya terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang memberikan dampak efisiensi dan biaya.

3) Elemen Penilaian PMKP 4

  • a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten.
    • Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa data semua indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit
  • b) Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasitindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
    • Bukti hasil analisis :
      1) digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan
      2) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya

      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit
  • c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
    • Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) kepada Direktur dan representasi pemilik / dewan pengawas
      Wawancara:
      • Direktur
      • Pimpinan RS
      • Komite / Tim Mutu
  • d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang  berlaku.
    • 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke Kementerian Kesehatan
      2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP

      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
  • e) Terdapat proses pembelajaran dari database  eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
    • Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal untuk tujuan:
      1) perbandingan internal dari waktu ke waktu,
      2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
      3) perbandingan dengan praktik terbaik (best practices), dan
      4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif (lihat juga PMKP 4 EP 1)
    • Wawancara :
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit
  • f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
    • Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan dan kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP 1 EP a)
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu • Kepala unit kerja • Penanggung jawab data unit 
  • g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
    • Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun (Lihat PMKP 4 EP b)
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja 

4) Standar PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan  keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

5) Maksuddan Tujuan PMKP 4.1

Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung  jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut. Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis, atau kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara  berkelanjutan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat  statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan. 

Tujuan analisis data adalah untuk dapat  membandingkan rumah sakit dengan empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

  • a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.
  • b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
  • c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan olehbadan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
  • d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang  lebih baik)  atau practice guidelines (pedoman praktik). 

6) Elemen Penilaian PMKP 6.1

  • a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.
    • Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan (Lihat EP 4 EP a) EP b))
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit 
  • b) Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik.
    • Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit
  • c) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan. 
    • Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan ((berupa feedback ke unit kerja)
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab data unit
       

7) StandardPMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.

8) Maksud dan Tujuan PMKP 5

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sakit mempublikasikan data  tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung  jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sakit.

Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:

  • a) Pengukuran indikator mutu baru;
  • b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain.
  • c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil  indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator. 
  • d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
  • e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
  • f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan,  serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan  baru.

9. ElemenPenilaian PMKP 5

  • a) Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasisbukti meliputi poin a) sampai dengan  f) yang ada pada maksud dan tujuan.
    • Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan tujuan sudah dilakukan validasi
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
      • Penanggung jawab validasi
  • b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
    • Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas data pada data yang di publikasi.
      Wawancara:
      • Pimpinan RS
      • Komite / Tim Mutu

d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu

 

1) StandarPMKP 6

Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

2) Maksuddan Tujuan PMKP 6

Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau  mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.

Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan  selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan  bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua staf.

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan  oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

3) ElemenPenilaian PMKP 6

  • a) Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan danmelakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
    • Bukti tentang:
      • Rencana perbaikan telah dibuat
      • Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji

      Wawancara:
      • Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
      • Komite / Tim Mutu
      • Pimpinan RS
      • Kepala unit kerja
       
  • b) Tersedia kesinambungan data mulai dari  pengumpulandata sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
    • Bukti kesinambungan data meliputi :
      • Bukti pengumpulan data
      • Bukti analisis data
      • Bukti rencana perbaikan
      • Bukti implementasi rencana perbaikan
      • Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar secara terus menerus)

      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Pimpinan RS
      • Kepala unit kerja
  • c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
    • Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Pimpinan RS
      • Kepala unit kerja
  • d) Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
    • Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
      Wawancara:
      • Komite / Tim Mutu
      • Pimpinan RS
      • Kepala unit kerja
       

4) Standar PMKP 7

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

5) Maksud dan Tujuan PMKP 7

Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah  sakit berdasarkan panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).

Terkait dengan pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur, maka Direktur bersama- sama dengan pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling sedikit  5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar  pelayanan kedokteran. Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:

  • a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
  • b) Mengurangirisiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
  • c) Memanfaatkansumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif.
  • d) Memanfaatkanindikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
  • e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti(evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar  pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.

Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu.

Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas  penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:

  • a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
  • b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjalkronik perlu dilakukan  Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
  • c) DalamPPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi  Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
  • d) Dalamtata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.

 

6) Elemen Penilaian PMKP 7

  • a) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
    • Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
      Wawancara:
      • Komite Medik
      • KSM terkait
      • Komite/ Tim Mutu
       
  • b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya  perbaikanterhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
    • Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pengurangan variasi dalam penerapan prioritas standar yan kedokteran di RS
      Wawancara:
      • Komite Medik
      • KSM terkait
      • Komite/ Tim Mutu
  • c) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan  atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
    • Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
      Wawancara:
      • Komite Medik
      • KSM terkait
      • Komite/ Tim Mutu

 


e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasienrumah sakit (SP2KP-RS)

 

1) StandarPMKP 8

Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP- RS).

2) Maksuddan Tujuan PMKP 8

Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan  (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit  termasuk infrastruktur, sarana prasarana  (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.

Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai berikut:

  • a) Kejadiantidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien.
  • b) Kejadiantidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
  • c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir  cedera)atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
  • d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
  • e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:

  • Kematian.
  • Cedera permanen.
  • Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. 

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain- lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi  tersebut. 

Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: 

  • a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
  • b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
  • c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
  • d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan,tata laksana, dan pelayanan;
  • e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
  • f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberiandarah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
  • g) Pemerkosaan,kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,  atau  cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
  • h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
  • i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
  • j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secaratidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
  • k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
  • l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau  pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan; 
  • m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
  • n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
  • o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar  kejadian sentinel. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat  adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.

3) Elemen Penilaian PMKP 8

  • a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
    • Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS)
  • b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
    • Bukti pembentukan tim investigator untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu
      • Tim RCA
  • Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
    • Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut
      Wawancara:
      • Pimpinan RS
      • Komite/Tim Mutu
      • Tim RCA
  • Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas). 
    • Regulasi tentang penetapan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari 
  • Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikankorektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.

    • Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan
      Wawancara:
      • Pimpinan RS
      • Komite/Tim Mutu
      • Kepala unit kerja 

4) Standar PMKP 9.

Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

5) Maksuddan Tujuan PMKP 9.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisis  dan memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:

  • a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
  • b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse  drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit.
  • c) Semua kesalahan pengobatan (medication error)  yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit.
  • d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA).
  • e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian.
  • f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian.
  • g) Kejadiantidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien.
  • h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang  berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular.

6) ElemenPenilaian PMKP 9

  • a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
    • Bukti pelaksanaan:
      1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h)
      2) analisis insiden
      3) pelaporan insiden keselamatan pasien

      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
       
  • b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
    • Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu
      • Kepala unit kerja
       
  • c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur danrepresentatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
    • Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
      Wawancara:
      • Representatif pemilik/dewan pengawas
      • Direktur
      • Komite/Tim Mutu
      • Kepala unit kerja

 

7) Standar PMKP 10.

Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.

 

8) Maksuddan Tujuan PMKP 10

Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu  dilakukan oleh rumah sakit dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.

Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

9) Elemen Penilaian PMKP 10

  • a) Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budayakeselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
    • Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan dengan survei budaya keselamatan
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu 
  • b) Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
    • Penyusunan Program Budaya Keselamatan rumah sakit

f. Penerapan Manejemen Risiko

 

1) Standar PMKP 11

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit

2) Maksuddan Tujuan PMKP 11

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam  upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.

Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk assessment ( pengkajian risiko pengendalian infeksi / ICRA ). Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode – metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah   sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

3) Elemen penilaian PMKP 11

  • a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapanprogram manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur.
    • Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program manajemen risiko
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu RS
      • Kepala Unit kerja

  • b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit.
    • Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu RS
      • Kepala Unit kerja

  • c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profilrisiko dan rencana penanganan.
    • Bukti profil risiko dan rencana penanganan (strategi penanganan risiko)
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu RS
      • Kepala Unit kerja
  • d) Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan.
    • Bukti Komite Mutu RS telah melakukan pemantauan dan pelaporan meliputi:
      – Cek lis untuk pemantauan
      – Hasil pemantauan
      – Laporan hasil pemantauan kepada Direktur dan representative pemilik/dewan pengawas,

      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu RS
      • Kepala Unit kerja
  • e) Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur.
    • Regulasi Program manajemen risiko tingkat rumah sakit yang disusun oleh Komite Mutu RS
  • f) Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun.
    • Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite Mutu RS
      Wawancara:
      • Komite/Tim Mutu RS
      • Kepala Unit kerja

 52 total views,  1 views today