STARKES 2024- Akreditasi RS Indonesia – SNARS.WEB.ID

A4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) – Akreditasi Kemenkes KMK 1128

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

PMKP => Geser ke Jam:Menit =  1h 33m

 

Pelajaran Instrumen Saja Pokja PMKP

 

Gambaran umum

Rumah  sakit  harus memiliki  program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau  seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik.

Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:

Standar PMKP membantu profesional pemberi asuhan (PPA)  untuk memahami bagaimana  melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar  proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.

Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja  untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).

Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan:

Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:


a. Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu,  Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko 

 

1) Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 

2) Maksud dan Tujuan PMKP 1

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses  kegiatan  yang  berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite  (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya). Oleh karena itu Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit.

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:

Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga tenaga  Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada  Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan laporan tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup: 

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan Pengawas. 

Rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan pada semua unit setiap tahun. Program peningkatan mutu dan  keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak terbatas pada:

Hal – hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:

3) Elemen Penilaian PMKP 1

 


a. Pemilihan dan  Pengumpulan  Data  Indikator  Mutu  

1) Standar PMKP 2

Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit

2) Maksud dan tujuan PMKP 2

Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah  tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya. Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI  memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan. Komite/Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

3) Elemen Penilaian PMKP 2

4) StandarPMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.

5) Maksuddan Tujuan PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan  peraturan yang berlaku yaitu pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit meliputi:

Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Setiap indikator  mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut:

6) Elemen Penilaian PMKP 3


c. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu

 

1) Standar PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

2) Maksuddan Tujuan PMKP 4

Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola  dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.

Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:

  1. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan 
  2. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report.

Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan. 

Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh  pimpinan. misalnya terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang memberikan dampak efisiensi dan biaya.

3) Elemen Penilaian PMKP 4

4) Standar PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan  keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

5) Maksuddan Tujuan PMKP 4.1

Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung  jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut. Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis, atau kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara  berkelanjutan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat  statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan. 

Tujuan analisis data adalah untuk dapat  membandingkan rumah sakit dengan empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

6) Elemen Penilaian PMKP 6.1

7) StandardPMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.

8) Maksud dan Tujuan PMKP 5

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sakit mempublikasikan data  tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung  jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sakit.

Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:

9. ElemenPenilaian PMKP 5


d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu

 

1) StandarPMKP 6

Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

2) Maksuddan Tujuan PMKP 6

Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau  mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.

Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan  selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan  bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua staf.

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan  oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

3) ElemenPenilaian PMKP 6

4) Standar PMKP 7

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

5) Maksud dan Tujuan PMKP 7

Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah  sakit berdasarkan panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).

Terkait dengan pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur, maka Direktur bersama- sama dengan pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling sedikit  5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar  pelayanan kedokteran. Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:

Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu.

Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas  penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:

 

6) Elemen Penilaian PMKP 7

 


e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasienrumah sakit (SP2KP-RS)

 

1) StandarPMKP 8

Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP- RS).

2) Maksuddan Tujuan PMKP 8

Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan  (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit  termasuk infrastruktur, sarana prasarana  (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.

Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai berikut:

Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain- lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi  tersebut. 

Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: 

Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar  kejadian sentinel. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat  adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.

3) Elemen Penilaian PMKP 8

4) Standar PMKP 9.

Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

5) Maksuddan Tujuan PMKP 9.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisis  dan memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:

6) ElemenPenilaian PMKP 9

 

7) Standar PMKP 10.

Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.

 

8) Maksuddan Tujuan PMKP 10

Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu  dilakukan oleh rumah sakit dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.

Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

9) Elemen Penilaian PMKP 10


f. Penerapan Manejemen Risiko

 

1) Standar PMKP 11

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit

2) Maksuddan Tujuan PMKP 11

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam  upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.

Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk assessment ( pengkajian risiko pengendalian infeksi / ICRA ). Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode – metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah   sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

3) Elemen penilaian PMKP 11

Exit mobile version