| Proses asuhan |
Asesmen awal medis, termasuk menghasilkan diagnosis dan masalah
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR
- Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam
- Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
- MPP menyusun rencana manajemen pelayanan pasien
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit rekam medis
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
- Bukti dalam RM tentang skrining
- Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
- Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
- Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
- Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS
PPJA
Pasien/Keluarga
Asesmen awal keperawatan
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi
- Asesmen terintegrasi
- Skrining nyeri
- Asesmen nyeri
- Risiko malnutrisi
- Status fungsional
- Risiko jatuh
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Pemberian informasi kondisi, diagnosis dan rencana asuhan
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
- Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Asesmen ulang
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut
- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
- Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Asesmen ulang nyeri
- Bukti dalam RM tentang skrining
- Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
- Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Bukti koordinasi asuhan
- Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas.
- Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis.
- Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
- Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP.
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
Rencana asuhan
PPK, CP, Protokol
- Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) s/d e)
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga
Integrasi pelayanan
Rencana asuhan terintegrasi dan dengan sasaran
- Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.
- Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.
- Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP
PPA
Kepala/staf unit Pelayanan
MPP
- Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
Dievaluasi dan direvisi
- Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala
Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi
- Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
PPA
Hak pasien
-
- Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien
- Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan
- Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien
- Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
- Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi
- Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Hak atas nilai dan keyakinan
- Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
- Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
- Bukti kerjasama dengan rohaniawan
- Bukti permintaan pelayanan rohani
- Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Staf klinis Pasien/keluarga
Staf rekam medis
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani
Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
- Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.
- Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Pemberian informasi atas risiko tindakan, transfusi dan invasive
- Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi
- Bukti penolakan/persetujuan
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga
Proses transfer
- Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat.
- Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
- Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat.
- Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan.
- Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
- Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).
- Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Lihat form transfer.
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rujukan
- Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
- Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Penolakan nasehat medis (AMA)
- Bukti tentang pemberian edukasi.
- Lihat bukti pemberian edukasi.
DPJP
- Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
- Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
- Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Edukasi
-
- Materi edukasi nutrisi, nyeri, obat
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang:
- penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
- potensi efek samping obat
- potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)
-
- Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang asesmen nyeri dan manajemen nyeri
- Bukti tentang materi edukasi kolaboratif
DPJP
PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga
Perencanaan pemulangan pasien
- Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis.
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
- Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pada rekam medis.
- Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
Pasien terminal
- Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
- Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang
- Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen
- Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen
|
AP 1.1
AP 1.4
AP 1.5
AP 1.4.1
AP 4
HPK 2.1
MKE 11 EP 5
AP 2
AP 1.5
ARK 3.1
PAP 1
PAP 2
PAP 2.1 EP 2
PAP 2.1 EP 3
PAP 2.1 EP 4
PAP 2.1 EP 5
HPK 1.2
HPK 1.1
HPK 2.1
HPK 5.1
ARK 3.3
ARK 5
ARK 4.4
HPK 2.3
MKE 10
MKE 11
ARK 3
ARK 4
PAP 7 |
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ |
+
+
+
+ |
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ |
|