CEK LIS DOKUMEN – TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

STAD

• Pengorganisasian rumah sakit
• Hospital Bylaws
• SK pengangkatan pejabat RS
• Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
• Ketentuan penilaian kinerja RS
• Bukti evaluasi/penilaian  kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS

• § HBL RS memuat ketentuan

–          Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit

–          Siapa yang melakukan review berkala

–          Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.

• § SK Misi rumah sakit oleh pemilik
• § Dokumen review berkala
• § SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik

• HBL memuat ketentuan :

–        Siapa yang meneyetujui rencana tahunan

–        Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur

–        Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,  kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

• SK pemilik ttg renstra & RKA
• SK pendelegasian kewenangan
• Hospital By Laws
• Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

• HBL memuat ketentuan :
  • Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
  • Yang mengalokasikan sumber daya
  • RKA

• HBL memuat ketentuan :
  • Yang menetapkan Direktur rumah sakit
  • Evaluasi kinerja Direktur
  • SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
  • Dokumen penilaian kinerja
  • Laporan bulanan & rapat evaluasi

• Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring,  pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Catatan :

HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan direktur RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5

• Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
• Uraian tugas Direktur
• Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
• Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
• Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
• Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS

• SK pengangkatan para pimpinan RS
• Dokumen bukti proses penetapan misi RS
• Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

• Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg dibutuhkan
• Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
• Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
• Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan

• Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
• Kebijakan dan prosedur  kajian untuk alat atau bahan obat baru,
• § Renstra
• § Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
• § Rapat koordinasi dan laporan bulanan

• Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
• Bukti dokumen pengadaan  obat dan peralatan habis pakai RS
• Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
• Daftar mutasi alat dan obat.

• Kebijakan/SPO  pemilihan, penetapan  dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis
• Kebijakan mengakhiri kontrak
• Bukti kontrak
• Dokumen kontrak manajerial
• Dokumen kontrak klinis
• Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan

• Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu
• Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
• Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial

• SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
• Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
• Daftar dokter kerja sama
• Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
• Dokumen kredensial
• Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent
• Hasil monitoring

• Program diklat mutu utk para pimpinan RS
• Bukti pelatihan manajemen mutu
• Laporan  pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain
• Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)

• Ketentuan RS tentang penerimaan staf
• Program pelatihan seluruh unit
• Program retensi pegawai
• Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai

• Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman  pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
• Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan(regulasi agar dimasukan didalam pedoman  pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
• Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung

• Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan  pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
• Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
• Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
• Pola ketenagaan di setiap unit kerja
• Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.

• Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll
• Rapat rutin
• Rapat koordinasi

• Regulasi RS tentang standar fasilitas
• Regulasi RS tentang standar ketenagaan
• Regulasi standar ruangan

n  Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja

• Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi
• Program Orientasidi setiap unit kerja/instalasi

• § Program PMKP unit kerja/instalasi
• § Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
• § Analisis terhadap capaian indikator mutu
• § Tindak lanjut atas hasil analisis
• § Penilaian kinerja staf.

• § SK Komite/Panitia etika RS
• § Program kerja Panitia Etika RS
• § Hak Pasien
• § Kode etik RS
• § Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya

• § Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS
• § Dokumen Inform consent
• § SK tarif RS
• § SPO penagihan
• § Rincian tagihan kepada pasien
• § Manajemen komplain

• Etika rumah sakit
• SK Panitia Etik Rumah Sakit
• SK Komite Medik
• § Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
• § Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
• § Panduan/Pedoman dilema etik klinis
• § Panduan/pedoman dilema etik manajemen
• § Notulen rapat
• § Laporan insiden