Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

 

Pelajari Instrumen KPS 

Gambaran Umum

Rumah sakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan kualifikasi untuk mencapai misinya dan  memenuhi kebutuhan pasien. Para pimpinan rumah sakit mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit.

Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf dilakukan melalui proses yang efisien, dan seragam. Di samping itu perlu dilakukan kredensial kepada tenaga medis, tenaga perawat, dan tenaga kesehatan lainnya, karena mereka secara langsung terlibat dalam proses pelayanan klinis.

Orientasi terhadap rumah sakit, dan orientasi terhadap tugas pekerjaan staf merupakan suatu proses yang penting. Rumah sakit menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan staf  untuk memastikan kondisi kerja yang aman, kesehatan fisik dan mental, produktivitas, kepuasan kerja.

Program ini bersifat dinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal  yang mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja saat rekrutmen, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya, vaksinasi/imunisasi, cara penanganan pasien yang aman, staf dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.

Fokus pada standar ini adalah:

• a) Perencanaandan pengelolaan staf;
• b) Pendidikandan pelatihan;
• c) Kesehatandan keselamatan kerja staf;
• d) Tenagamedis;
• e) Tenagakeperawatan; dan 
• f) Tenaga kesehatan .

---

a. Perencanaandan Pengelolaan Staf

1) Standar KPS 1

Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan,  dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.

2) Maksuddan Tujuan KPS 1

Kepala unit menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman setiap staf di unitnya  untuk memberikan asuhan kepada pasien. Kepala unit mempertimbangkan faktor berikut ini untuk menghitung kebutuhan staf:

• a) Misi rumah sakit.
• b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
• c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
• d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
• e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.

Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang- undangan tentang syarat pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan staf.

Perencanaan kebutuhan staf disusun secara kolaboratif oleh kepala unit dengan mengidentifikasi jumlah, jenis,  dan kualifikasi staf yang dibutuhkan. Perencanaan tersebut ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Proses perencanaan menggunakan metode-metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan. Perencanaan kebutuhan mempertimbangkan hal-hal dibawah ini:

• a) Terjadi peningkatan jumlah pasien atau kekuranganstad di satu unit sehingga dibutuhkan rotasi staf dari satu unit ke unit  lain
• b) Pertimbanganpermintaan staf untuk rotasi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan.
• c) kepatuhanterhadap peraturan dan perundang-undangan.  

Perencanaan staf, dipantau secara berkala dan diperbarui sesuai kebutuhan.

3) Elemen Penilaian KPS 1

• a) Direktur  telah  menetapkan regulasi terkait KualifikasiPendidikan dan staf meliputi poin a – f pada gambaran umum. 
  • Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia meliputi:
    a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
    b. Pendidikan dan pelatihan;
    c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
    d. Tenaga medis;
    e. Tenaga keperawatan;
    dan f. Tenaga kesehatan lain.
• b) Kepalaunit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan. 
  • Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan persyaratan meliputi pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
  • Wawancara : • Kepala unit kerja • Manajer SDM
• c) Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)dalam maksud dan tujuan. 
  • Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan:
    a) Misi rumah sakit.
    b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
    c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
    d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
    e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.
• d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
  • Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah, jenis dan kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
  • Wawancara : • Manajer SDM
• e) Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
  • Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
  • Wawancara : • Manajer SDM
• f) Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
  • Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan pembaruannya
  • Wawancara : • Manajer SDM

4) Standar KPS 2

Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas

5) Maksuddan Tujuan KPS 2

Setiap staf yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai uraian tugas. Pelaksanaan tugas, orientasi, dan evaluasi kinerja staf didasarkan pada uraian tugasnya.

Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga kesehatan jika:

• a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial, misalnya kepala bidang, kepala unit. 
• b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di bidang klinis, misalnya dokter spesialis bedah melakukan tugas  manajerialnya sebagai kepala kamar operasi maka harus mempunyai uraian tugas sedangkan tugas klinisnya sebagai  dokter spesialis bedah harus mempunyai Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK). 
• c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti  pendidikandan bekerja dibawah supervisi, maka program pendidikan menentukan batasan kewenangan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat pendidikannya.
• d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikanpelayanan sementara dirumah sakit; misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu dokter di poliklinik.

Uraian tugas untuk standar ini berlaku bagi semua staf baik staf purnawaktu, staf paruhwaktu, tenaga sukarela, atau sementara yang membutuhkan.

6) ElemenPenilaian KPS 2

• • a) Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengantugas yang diberikan.
    • Regulasi tentang uraian tugas staf RS
      
  • b) Tenagakesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugasyangsesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
    • Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk:
      a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial.
      b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di bidang klinis.
      c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka program pendidikan.
      d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit.

7) Standar KPS 3

Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur- prosedur terkait lainnya.

8) Maksuddan Tujuan KPS 3

Rumah sakit menetapkan proses yang terpusat, efisien  dan terkoordinasi, agar terlaksana proses yang seragam mencakup:

• a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
• b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
• c) Pengangkatan staf baru.

Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah  dan kualifikasi staf serta jabatan nonklinis yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pada pasien, pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab lainnya.

9) ElemenPenilaian KPS 3

• a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait  prosesrekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah  sakit
  • Regulasi tentang proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
• b) Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a) –  c) di maksud  dan tujuan secara seragam.
  • Bukti pelaksanaan:
    a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
    b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
    c) Pengangkatan staf baru.
  • Wawancara : • Manajer SDM

10) Standar KPS 4

Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan  bahwa kompetensi Profesional Pemberi  Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.

11) Maksuddan Tujuan KPS 4

• a) Staf yang direkrut rumah sakit melalui proses untukmenyesuaikan dengan persyaratan jabatan/posisi staf. Untuk para PPA, proses tersebut meliputi penilaian kompetensi awal untuk memastikan apakah PPA dapat melakukan tanggung jawab sesuai uraian  Penilaian dilakukan sebelum atau saat mulai bertugas. Rumah sakit dapat menetapkan kontrak kerja sebagai masa percobaan untuk mengawasi dan mengevaluasi PPA tersebut. Ada proses untuk memastikan bahwa PPA yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum masa percobaan atau orientasi selesai. Penilaian kompetensi awal dilakukan oleh unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
• b) Penilaian kompetensi yang diinginkan juga mencakuppenilaian kemampuan PPA untuk mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan mengawasi pengelolaan obat- obatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (misalnya, PPA yang bekerja di unit perawatan intensif harus dapat mengoperasikan ventilator pompa infus, dan lain-lainnya, dan  sedangkan PPA yang bekerja di unit obstetri harus dapat  menggunakan  alat pemantauan janin).
• c) Rumah sakit menetapkan proses evaluasi kemampuanPPA dan frekuensi evaluasi secara  Penilaian yang berkesinambungan dapat digunakan  untuk menentukan rencana pelatihan sesuai kebutuhan, kemampuan staf untuk memikul tanggung jawab baru atau untuk melakukan perubahan tanggung jawab dari PPA tersebut. Sekurang-kurangnya terdapat satu penilaian terkait uraian tugas tiap PPA yang didokumentasikan setiap tahunnya.

12) ElemenPenilaian KPS 4

• a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
  • Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK dan RKK
    
• b) Para PPA  baru dievaluasi pada saat mulai bekerja olehkepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
  • Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja
  • Wawancara : • Kepala unit • Manajer SDM
• c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.

13) StandarKPS 5

Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan  bahwa kompetensi staf nonklinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.

14) Maksuddan Tujuan KPS 5

Rumah sakit mengidentifikasi dan mencari staf yang memenuhi persyaratan jabatan/posisi nonklinis. Staf nonklinis diberikan orientasiuntuk memastikan bahwa  staf tersebut melakukan tanggung jawabnya sesuai uraian tugasnya. Rumah Sakit melakukan pengawasan dan evaluasi secara berkala untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada jabatan/posisi tersebut.

15) ElemenPenilaian KPS 5

• a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi.
  • Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis
• b) Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
  • D : Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja
  • W : Kepala unit, Manajer SDM
• c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap  staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
  • D : Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau sesuai
    ketentuan rumah sakit
  • W : Kepala Unit , Manager SDM.

16) Standar KPS 6.

Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

17) Maksuddan Tujuan KPS 6.

File kepegawaian yang terkini berisikan dokumentasi setiap staf rumah sakit yang mengandung informasi sensitif yang harus dijaga kerahasiaannya. File kepegawaian memuat:

• a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, dan kompetensi staf.
• b) Bukti Orientasi. 
• c) Uraian tugas staf.
• d) Riwayat pekerjaan staf.
• e) Penilaian kinerja  staf.
• f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti.
• g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.

File kepegawaian tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

18) ElemenPenilaian KPS 6

• a) File kepegawaian staf distandardisasi dan dipeliharaserta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
  • O : File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya 
    
  • W : Manajer SDM
• b) File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan.
  • File kepegawaian memuat:
    a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf.
    b) Bukti orientasi
    c) Uraian tugas staf
    d) Riwayat pekerjaan staf
    e) Penilaian kinerja staf
    f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti 
    g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil
    medical check up.

 

19) Standar KPS 7

Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit  dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.

20) Maksud dan Tujuan KPS 7

Keputusan pengangkatan staf melalui sejumlah tahapan. Pemahaman terhadap rumah sakit secara keseluruhan dan tanggung jawab klinis maupun nonklinis berperan dalam tercapainya misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui orientasi kepada staf.

Orientasi umum meliputi informasi tentang rumah  sakit, program mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Orientasi khusus meliputi tugas dan tanggung jawab dalam melakukan pekerjaannya. Hasil orientasi ini dicatat dalam file kepegawaian. Staf paruh waktu, sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi umum dan orientasi khusus

21) ElemenPenilaian KPS 7

• a) Rumahsakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
  • Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di rumah sakit
• b) Tenagakesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus 
  • D: Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga kesehatan baru
  • W : Manajer SDM
• c) Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
  • D: Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus staf non klinis baru
  • W: Manajer SDM
• d) Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau traineedan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
  • D: Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
  • W: Manajer SDM

---

b. Pendidikan dan Pelatihan.

1) StandarKPS 8

Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

2) Maksuddan Tujuan KPS 8

Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber dalam penyusunan Program pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau  memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan. Sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf mencakup:

• a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan  
• b) Hasilanalisislaporan insiden keselamatan pasien.
• c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
• d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan.
• e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja.
• f) Prosedur klinis baru.
• g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang.
• h) Kebutuhandan usulan dari setiap unit.

Rumah sakit memiliki suatu proses untuk  mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan dan pelatihan staf. Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana yang diharuskan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan.

Pimpinan rumah sakit meningkatkan dan mempertahankan kinerja staf dengan mendukung program pendidikan dan pelatihan termasuk menyediakan sarana prasarana termasuk peralatan, ruangan, tenaga pengajar, dan  waktu. Program pendidikan dan pelatihan dibuat setiap tahun untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan misalnya tenaga medis diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik medis, atau peralatan medis baru. Hasil pendidikan dan pelatihan staf didokumentasikan dalam file kepegawaian.

Ketersediaan teknologi dan informasi ilmiah yang aktual tersedia untuk mendukung pendidikan dan pelatihan disediakan di satu atau beberapa lokasi yang yang tersebar di rumah sakit. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan pasien.

3) ElemenPenilaian KPS 8.

• a) Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) – h) dalam maksud dan tujuan.
  • D: Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan:
    • a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien
    • b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien
    • c) Hasil survei budaya keselamatan pasien
    • d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan
    • e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru,
      keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja
    • f) Prosedur klinis baru
    • g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang
    • h) Kebutuhan dan usulan  dari setiap unit.
  • W : Manajer SDM
• b) Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1. 
  • R : Regulasi tentang program pelatihan
• c) Pendidikandan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal maupun eksternal.
  • D : Bukti pelakanaan pelatihan berkelanjutan kepada staf rumah sakit baik internal
    maupun eksternal meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
    sertifikat
  • W: Manajer SDM
• d) Rumahsakit telah menyediakan waktu, anggaran, sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
  • D : Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
  • W: Manajer SDM

4) Standar KPS 1.

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.

5) Maksud dan Tujuan KPS 1

Semua staf yang merawat pasien, termasuk dokter dan staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihan teknik resusitasi dasar. Rumah sakit menentukan pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau bantuan hidup tingkat lanjut untuk setiap staf, sesuai dengan tugas dan perannya di rumah sakit. Misalnya rumah sakit menentukan semua staf yang merawat pasien di unit gawat darurat, di unit perawatan intensif, semua staf yang akan melaksanakan dan memantau prosedur sedasi prosedural serta tim  kode  biru  (code blue) harus mendapatkan pelatihan sampai bantuan hidup tingkat lanjut. Rumah sakit juga menentukan bahwa staf lain yang tidak merawat  pasien, seperti pekarya atau staf registrasi, harus mendapatkan pelatihan bantuan hidup dasar.

Tingkat pelatihan bagi staf tersebut harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan  benar- benar memenuhi tingkat kompetensi yang diinginkan.

6) Elemen Penilaian KPS 8.1

1. Rumahsakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
   • R  : Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
     (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut
2. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
   • D : Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut meliputi TOR,
     undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
3. Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program  pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
   • Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai
     jangka waktu sertifikat atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program
     pelatihan yang diakui, meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,

---

c. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf

1) Standar KPS 9

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.

2) Maksuddan Tujuan KPS 9

Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang berhubungan baik secara langsung  dan maupun tidak langsung dengan pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi berdasar atas epidemiologi sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan insiden infeksi penyakit menular secara signifikan.

Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa kekerasan tidak terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun program pencegahan kekerasan.  

Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan  staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (Health care-Associated Infections),  serta beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf.

Dalam pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit, maka staf harus memahami:

• a) Cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
• b) Identifikasirisiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit; dan
• c) Masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. 

Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit tersebut mencakup hal-hal sebagai berikut:

• a) Skrining kesehatan awal.
• b) Tindakan-tindakanuntuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat- obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya.
• c) Pendidikan,pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien yang aman.
• d) Pendidikan,pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja.
• e) Pendidikan,pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel.
• f) Tatalaksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat.
• g) Vaksinasi / Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala.
• h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada  saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi.

Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di masyarakat.

3) Elemen Penilaian KPS 9

• a) Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.
  • R : Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf
• b) Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan, 
  • Bukti pelaksanaan
    a) Skrining kesehatan awal
    b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya.
    c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien yang aman.
    d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja
    e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap  staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
    f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat
    g) Vaksinasi/imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala
    h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi
    
  • W: • Komite K3RS, • Manajer SDM
• c) Rumahsakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
  • D : 1) Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit infeksi atau lainnya
    2) Bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi
  • W : Manajer SDM
• d) Berdasaratas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan  vaksinasi.
  • 1) Bukti identifikasi staf berisiko terpapar atau tertular (bisa dalam bentuk risk register)
  • 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
  • W: • Komite K3RS, • Manajer SDM
• e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
  • Dokumen  :
    1) Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi, serta
    2) Bukti telah dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
  • Wawancara :
    • Komite K3RS
    • Komite PPI
    • Manajer SDM
    
• f) Rumahsakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
  • 1) Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat
    kerja (bisa dalam bentuk risk register)
  • 2) Bukti pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
  • wawancara :
    • Komite K3RS
    • Manajer SDM
• g) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.

 

---

d. Tenaga medis

1) Standar KPS 10

Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

2) Standar KPS 1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing tenaga medis.

3) Maksud dan Tujuan KPS 10 sampai KPS 1

Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: 

• a) Kredensial
  adalah proses evaluasi (memeriksa dokumen dari pelamar), wawancara, dan ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit yang dilakukan rumah sakit terhadap seorang  tenaga medis untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu di lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode  Dokumen kredensial adalah dokumen  yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen  ini harus diverifikasi ke sumber utama yang mengeluarkan dokumen tersebut  atau  website verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
  Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai tenaga medis di tempat kerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial dan  ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di rumah sakit dapat diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi di masa  lalu. Juga untuk posisi tenaga medis di rumah sakit dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu. 
• b) Tenaga medis
  adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi (STR) dan surat izin praktik (SIP). 
• c) Verifikasi
  adalah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalui email/surat  konvensional / pertanyaan on line / atau melalui telepon. Jika verifikasi dilakukan melalui email maka alamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada  pada   website resmi universitas / rumah sakit / perhimpunan profesi tersebut dan bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat. Jika verifikasi dilakukan pada website verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi maka akan ada bukti ijazah tersebut terverifikasi. 
• d) Rekredensial
  adalah proses kredensial ulang setiap 3(tiga) tahun.
  
  Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:

• 1. STR,SIP yang masih berlaku;
  2. File pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK dan MKDKI;
  3. Rekomendasi mampu secara fisik maupun  mentalmemberikan asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan; 
  4. Bilatenaga medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atau proses penuaan yang menghambat  pelaksanaan kerja maka kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang; 
  5. Jika seorang anggota tenaga medis  mengajukankewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat  Keanggotaan tenaga medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi, peralatan medis khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh, seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tidak dapat diberikan.

Pengecualian untuk KPS 10.1 EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi awal rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi  untuk tenaga medis baru yang bergabung dalam 12 (dua belas) bulan menjelang survei awal. Selama 12 (dua belas) bulan setelah survei awal, rumah sakit diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh anggota tenaga medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi. 

Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota  tenaga medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan.

• e) Pengangkatan/penugasan
  merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah sakit  dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan. 
• f) Pengangkatan/penugasan kembali
  merupakan  prosespeninjauan dokumen anggota tenaga medis untuk verifikasi:
  1. Perpanjangan izin;
  2. Bahwa anggota tenaga medis tidak dikenai  sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
  3. Bahwa berkas berisi dokumentasi yang cukup untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan
  4. Anggota tenaga medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana terhadap pasien tanpa supervisi.

Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu  departemen / unit layanan klinis (misalnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota tenaga medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai  contoh, ketika anggota tenaga medis mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota tenaga medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota tenaga medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas tenaga medis lengkap dan terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan tenaga medis dilanjutkan.

Keanggotaan tenaga medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus  tau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan kewenangan (privilege) bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis. 

Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota tenaga medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang  tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90 (sembilan puluh) hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit, dan berlangsung tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari.

4) ElemenPenilaian KPS 10

• a) Rumahsakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis.
  • R : Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws).
• b) Rumahsakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam.
  • D : Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
    diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
    di rumah sakit secara seragam.
  • W : • Komite Medik; • Manajer SDM
• c) Rumahsakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
  • Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
    pemeriksaan diagnostik lain.
  • W : • Komite Medik; • Manajer SDM.
• d) Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan dirumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
  • D : Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit telah
    menandatangani perjanjian.
  • W : Manajer SDM
• e) Rumahsakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang- undangan atau yang berlaku.
  • D: Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin / sertifikat, dan kredensial lain. 
  • W : Manajer SDM.
• Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau sub spesialis.
  • D : Bukti pelaksaan kredensial untuk kewenangan tambahan.
  • W : Manajer SDM

5) ElemenPenilaian KPS 10.1

• a) Pengangkatantenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. 
  • R: Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis (Lihat KPS 1 EP 3).
• b) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.
  • O : Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan kewenangan memberikan pelayanan kepada pasien sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut.
  • W : Manajer SDM.
• Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
  • Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri.
  • W: • Manajer SDM; • Kepala unit pelayanan.

6) StandarKPS 11

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti  (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya. 

7) Maksud dan Tujuan KPS 11

Pemberian kewenangan (privileging) adalah penentuan kompetensi klinis terkini tenaga medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang diizinkan  kepada tenaga medis.  Pemberian kewenangan (privileging) ini merupakan penentuan paling penting yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan mutu  pelayanan klinis.

Pertimbangan untuk pemberian kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut:

• a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang tenaga medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari sumber luar rumah  Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai tenaga medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area  kompetensi sudah dapat dianggap benar.
  Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (ongoing professional practice evaluation/OPPE) untuk anggota tenaga medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan tenaga medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis.
• b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau kewenangan  Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses pemberian kewenangan klinis;
• c) Di dalam setiap area spesialisasi proses untuk merincikewenangan ini seragam; 
• d) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan motoriknya; 
• e) Keputusankewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit di area spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan proses lain, diantaranya:
  1. Pemilihanproses apa yang akan dimonitor menggunakan data oleh pimpinan unit pelayanan klinis;
  2. Penggunaandata tersebut dalam OPPE dari tenaga medis tersebut di unit pelayanan klinis; dan 
  3. Penggunaan data yang dimonitor tersebut  untukproses penugasan ulang dan pembaharuan kewenangan 
• f) Penilaiankinerja tenaga medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani per tahun, rerata  lama dirawat, serta angka  Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) dan kepatuhan terhadap  Panduan Praktik Klinis (PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya; 
• g) Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE);
• h) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusatpendidikan, kolegium, perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat;
• i) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risikotinggi maka rumah sakit menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka tenaga medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara  Beberapa prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh peralatan yang digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan kewenangan klinis secara spesifik.
• j) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumahsakit tidak mempunyai peralatan medis khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.  Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog kompeten memasang sten tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah sakit  tidak memiliki peralatannya.

Catatan: jika anggota tenaga medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi seperti ketua kelompok tenaga medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau  job description. Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peran administrasi ini. 

Proses pemberian rincian kewenangan klinis:

• a) Terstandar,objektif, berdasar atas bukti (evidence based).
• b) Terdokumentasidi kebijakan rumah sakit.
• c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial tenaga medis.
• d) Diikuti semua anggota tenaga medis.
• e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif.

Surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) tersedia dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/tempat tenaga medis memberikan pelayanan (misalnya, di kamar operasi, unit gawat darurat). Tenaga medis juga diberikan salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan  klinis anggota tenaga medis berubah.

8) ElemenPenilaian KPS 11

• Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a) s/d j) dalam maksud dan tujuan.
  • Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK dan RKK, serta
    pemberian kewenangan tambahan.
• Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar  atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite medik. 
  • D : Bukti rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik
  • W : Manajer SDM.
• Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
  • O : Memastikan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi
    dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
  • W : Manajer SDM
• Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota   tenaga   medis   dalam  bentuk   cetak   atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di  semua unit  pelayanan.
  • D : Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia di semua unit pelayanan
  • W : Kepala ruang unit pelayanan
• Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
  • O : Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai
    kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
  • W : Kepala ruang unit pelayanan

 

9) StandarKPS 12

Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap tenaga medis.

10) Maksud dan Tujuan KPS 12

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar ini adalah sebagai berikut:

• a) Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) adalah proses pengumpulan data dan informasi  secara berkesinambungan untuk menilai kompetensi klinis dan perilaku profesional tenaga Informasi tersebut akan dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau mencabut kewenangan klinis  sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk pembaruan kewenangan klinis.
  Pimpinan medik, kepala unit, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan Ketua Kelompok Staf Medik (KSM) bertanggung jawab mengintegrasikan data dan informasi tenaga medis dan pengambilan kesimpulan dalam memberikan penilaian.
  Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien  atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil  (just culture) berdasarkan hasil analisis terkait kejadian tersebut. Tindakan jangka pendek dapat dalam bentuk konseling, menempatkan kewenangan tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang dalam bentuk membuat rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan tenaga medis dan kewenangan klinis.
  Proses ini dilakukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun. Monitor dan evaluasi berkelanjutan tenaga medis menghasilkan informasi kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan tenaga medis dan proses pemberian kewenangan klinis. Walaupun dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memperpanjang keanggotaan tenaga medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai proses berkelanjutan dan dinamis.
  Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien  dapat terjadi jika kinerja klinis tenaga medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindak lanjut. 

Proses monitor penilaian OPPE tenaga medis untuk:

• 1) Meningkatkan praktik individual terkait mutu danasuhan pasien yang aman;
• 2) Digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam kelompok tenaga medis (KSM) dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; dan
• 3) Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok tenaga medis/unit dengan cara membandingkan acuan praktik di luar rumah sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.

Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu:

• 1) Perilaku;
• 2) Pengembanganprofessional; dan
• 3) Kinerja Klinis.

 

• b) Perilaku tenaga medis adalah sebagai model atau mentor dalam menumbuhkan budaya keselamatan (safety culture) di rumah sakit. Budaya  keselamatan ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture).Budaya keselamatan juga sangat menghormati satu sama lain, antar kelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung staf medik menjadi model untuk menumbuhkan budaya aman. Evaluasi perilaku memuat:

• • 1) Evaluasi apakah seorang tenaga medis mengertidan mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi  perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu;
  • 2) Tidakada laporan dari anggota tenaga medis tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu; dan 
  • 3) Mengumpulkan, analisis, serta menggunakan datadan informasi berasal dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
    

Proses pemantauan OPPE harus dapat mengenali  hasil pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota tenaga medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara Subkomite Etik dan Disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan, dan kepala unit kerja. 

Pengembangan profesional anggota tenaga medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggota tenaga medis dari segala tingkatan akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:

• • 1] Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih,tepat dan efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien serta keluarga .
  • 2] Pengetahuan medik/klinik termasuk pengetahuanbiomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis  (clinical practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan profesional dan  publikasi.
  • 3] Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
  • 4] Kepandaianberkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim).
  • 5] Profesionalisme,janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat pimpinan di tenaga medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap, dan partisipasi di masyarakat).
  • 6] Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggapterhadap jangkauan sistem pelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali  mutu, dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikrob). 
  • 7] Mengelolasumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari penyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan (contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan),
  • 8] Sebagaibagian dari proses penilaian, proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota tenaga medis yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan profesional tenaga medis.

Proses pemantauan OPPE tenaga medis harus dapat menjadi bagian dari proses peninjauan kinerja tenaga medis terkait dengan upaya mendukung budaya keselamatan.

Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku  bagi semua anggota tenaga medis dan juga tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota tenaga medis dalam memberikan pelayanannya. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang tenaga medis maka sumber data rumah sakit:

• • 1] Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi tenaga medis yang  Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota tenaga medis; dan
  • 2] Dapatmenjadi rujukan (kaji banding) di dalam KSM/Unit layanan atau di luarnya untuk mengetahui pola individu tenaga medis.

Sumber data potensial seperti itu misalnya adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian,  pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat tertentu, angka ILO, dan lain sebagainya.

Pemantauan dan evaluasi anggota tenaga medis berdasar atas berbagai sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan, interaksi teman sejawat. Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota tenaga medis:

• • 1] Jenis anggota tenaga medis, jenis KSM, jenis unitlayanan terstandar;
  • 2] Datapemantauan dan informasi dipergunakan untuk perbandingan internal, mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional dan hasil klinis;
  • 3] Data monitor dan informasi dipergunakan untukmelakukan perbandingan eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis;
  • 4] Dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajermedis, atau unit kajian tenaga medis; dan
  • 5] Pemantauan dan evaluasi terhadap kepala bidangpelayanan dan kepala KSM oleh profesional yang kompeten. 

Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12 (dua belas) bulan. Review dilakukan secara kolaborasi di antaranya  oleh kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayanan medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik, dan bagian IT. Temuan, simpulan, dan tindakan yang  dijatuhkan atau yang direkomendasikan dicatat di  file praktisi serta tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat di tempat praktisi memberikan layanan.

Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal dan dari pemantauan serta evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi.

File kredensial dari seorang anggota tenaga medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan  sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota tenaga medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis anggota tenaga medis. Untuk menjamin bahwa file tenaga medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan sehingga penempatan tenaga medis dapat berlanjut. 

Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis  waktu penempatan kembali sebagai berikut:

• • 1] Anggota tenaga medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas pendidikan dan pelatihan  Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan.
    Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
  • 2] Kewenanganklinis anggota tenaga medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar: hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
  • 3] Pembatasankewenangan klinik dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
  • 4] Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadiansentinel atau kejadian lain; kesehatan tenaga medis; dan/atau 
  • 5] Permintaan tenaga medik.

 

11) ElemenPenilaian KPS 12

• a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis,
  • D : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
    berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis sesuai regulasi RS
  • W : Manajer SDM
• b) PenilaianOPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
  • D : Bukti dalam dokumen OPPE memuat:
    1) Perilaku; 2) Pengembangan professional; dan 3) Kinerja klinis
  • W : Manajer SDM 
  • Contoh-penilaian-kinerja-dokter-OPPE-pdf (Download Disini!)
• c) PenilaianOPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
  • D : Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target
    indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
  • W : Manajer SDM
• d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenagamedis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
  • D : Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan informasi hasil
    pelayanan klinis dari tenaga medis, termasuk dilakukan benchmarking
  • W : Manajer SDM
• e) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenagamedis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan  Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis tersebut.
  • D : Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis yang dilakukan oleh :
    1) Kepala unit, 2) Kepala kelompok tenaga medis, 3) Subkomite Mutu Profesi
    Komite Medik dan 4) Pimpinan pelayanan medis.
  • W : Manajer SDM.
• f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien  ataupelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisisterkait kejadian tersebut. 
  • D : Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi kejadian insiden
    keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik
  • W : Manajer SDM
• g) Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan.
  • D: Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan tersedia di unit tempat
    tenaga medis memberikan pelayanan
  • W : • Manajer SDM; • Kepala ruang unit pelayanan

12) Standar KPS 13

Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua tenaga medis rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

13) Maksuddan Tujuan KPS 13

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:

• a) Rekredensial/penugasan kembali merupakan prosespeninjauan, sedikitnya dilakukan setiap 3 (tiga) tahun, terhadap file tenaga medis untuk verifikasi:
  • 1] Kelanjutanizin (license);
  • 2] Apakahanggota tenaga medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan MKDKI;
  • 3] Apakahtersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit; dan
  • 4] Apakah anggota tenaga medis mampu secara fisikdan mental memberikan  asuhan dan pengobatan tanpa supervisi. 

Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, penilaian praktik profesional  berkelanjutan  tenaga medis (OPPE), dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi.

File kredensial dari seorang anggota tenaga medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Sebagai contoh, ketika  anggota tenaga medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar  atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota tenaga medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota tenaga medis tersebut. Untuk memastikan berkas tenaga medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan pengangkatan tenaga medis dilanjutkan. 

Misalnya, jika seorang tenaga medis menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel pada seorang tenaga medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk penilaian kewenangan klinis tenaga medis tersebut. Untuk menjamin bahwa file tenaga medis lengkap dan  akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada kesimpulan hasil peninjauan di file berupa tindakan yang akan dilakukan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan tenaga medis dapat dilanjutkan.

Pertimbangan untuk memberikan kewenangan klinis saat rekredensial/penugasan kembali mencakup hal- hal berikut:

• • 1] Tenagamedis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan  Pendidikan dan pelatihan telah diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan  atau pelatihan. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau sesuai ketentuan rumah sakit terdapat periode waktu persyaratan untuk praktik di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru diberikan secara mandiri; misalnya jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
  • 2] Kewenangantenaga medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan:
    • a] Hasilevaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE);
    • b] Batasan kewenangan yang dikenakan kepadastaf oleh organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
    • c] Temuan rumah sakit dari analisis terhadapkejadian sentinel atau kejadian lainnya;
    • d] Statuskesehatan tenaga medis; dan/atau
    • e] Permintaandari tenaga medis.

14) Elemen Penilaian KPS 13

• a) Berdasarkanpenilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
  • D : Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga) tahun yang didasarkan pada OPPE
  • W : • Komite Medik; • Manajer SDM.
• b) Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik.
  • D : Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga medis untuk semua
    kredensial yang perlu diperbarui secara periodik
  • W : Manajer SDM.
• c) Adabukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • D : Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
  • W : Manajer SDM
  • (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP 3)

---

e. Tenaga Keperawatan

1) Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya. 

2) Maksuddan Tujuan KPS 14

Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai tenaga perawat yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga perawat bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 

Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secara aman  dan efektif dengan cara: 

• a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik keperawatan;
• b) Melakukankredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi:
  • 1] Buktipendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
  • 2] Bukti kompetensi terbaru melalui informasi darisumber lain di tempat perawat pernah bekerja sebelumnya; dan
  • 3] Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yangmungkin diperlukan rumahsakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
• c) Rumahsakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. 

Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber  utama dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.

3) ElemenPenilaian KPS 14

• a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
  • Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat
    meliputi:
    1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
    2) Melakukan kredensial
    terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
    yang ada pada setiap perawat.
    3) memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
  • W : • Komite Keperawatan; • Manajer SDM.

• b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga perawat.
  • D : Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
    pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga perawat
  • W : Manajer SDM.

• c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam.
  • D : Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi
    penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam
  • W: Manajer SDM

• d) Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga perawat.
  • D : Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui
  • W : Manajer SDM

• e) Rumah sakit menerapkan proses untuk  memastikan bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
  • D: Bukti dokumen kredensial perawat kontrak sudah lengkap sebelum diberikan
    penugasan (perhatikan tanggalnya)
  • W : Manajer SDM

4) StandarKPS 15

Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

5) Maksud dan Tujuan KPS 15

Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi landasan untuk membuat surat penugasan klinis kepada tenaga perawat.

6) Elemen Penilaian KPS 15

• a) Rumahsakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat.
  • Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) perawat berdasar hasil
    kredensial
• b) Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinistenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga perawat

 

7) StandarKPS 16

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

8) Maksud danTujuan KPS 16

Peran klinis tenaga perawat sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan perawat berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga  perawat secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.

Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil Root Cause Analysis (RCA) sejauh mana peran perawat yang terkait kejadian tersebut. 

Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap  dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

9) ElemenPenilaian KPS 16

• a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenagaperawat secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
  • D : Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
  • W : Manajer SDM 
• b) Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhanuraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. 
  • Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi:
    • 1) pemenuhan uraian tugasnya dan
    • 2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
      diukur di unit tempatnya bekerja
  • W : • Manajer SDM; • Kepala unit pelayanan.

• c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlakuadil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
  • D : Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko
  • W : Manajer SDM.

• d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
  • D : Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang
    diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat
  • W : Manajer SDM

---

f. Tenaga Kesehatan Lainnya

1) StandarKPS 17

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

2) Maksud dan tujuan KPS 17

Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga kesehatan lainnya kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)  yang bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan lainnya. sedangkan staf klinis adalah adalah staf yang menempuh pendidikan profesi maupun vokasi yang tidak memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien. 

Rumah sakit memastikan bahwa PPA dan staf klinis lainnya berkompeten dalam memberikan asuhan aman dan  efektif kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan dengan:

• a) Memahamiperaturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan 
• b) Mengumpulkansemua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
  • 1] Buktipendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber  asli/website verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi; 
  • 2] Bukti kompetensi terbaru melalui informasi darisumber lain di tempat tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya; dan sebagainya.
  • 3] Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yangmungkin diperlukan rumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan 
• c) Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk tenaga kesehatan lainnya yang akan dan sedang  Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap tenaga kesehatan  lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

3) ElemenPenilaian KPS 17

• a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
  • Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan
    lainnya (staf klinis) meliputi:
    • 1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
    • 2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
      pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
    • 3) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
  • W : • Komite Keperawatan; • Manajer SDM.
    
• b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. 
  • D : Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga kesehatan lainnya (staf klinis).
  • W : Manajer SDM.
• c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam.
  • D : Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam
  • W : Manajer SDM
• d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
  • D : Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui
  • W : Manajer SDM.

4) StandarKPS 18

Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

5) Maksud dan Tujuan KPS 18

Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien.

Bila Tenaga kesehatan lainnya tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.

6) ElemenPenilaian KPS 18

• Rumahsakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
  • R: Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) PPA dan staf klinis
    lainnya berdasar hasil kredensial
• Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan  kliniskepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
  • Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan lainnya
    (staf klinis)

7) StandarKPS 19

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

8) Maksud dan Tujuan KPS 19

Peran klinis tenaga Kesehatan lainnya sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan mereka berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.

Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil root cause analysis (RCA)  sejauh mana peran tenaga Kesehatan lainnya yang terkait kejadian tersebut.

Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap  dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial tenaga Kesehatan lainnya tersebut atau file lainnya.

9) Elemen Penilaian KPS 19

• a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenagaKesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. 
  • D : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) secara
    periodik menggunakan format dan metode sesuai regulasi RS
  • W : • Manajer SDM; • Kepala unit pelayanan.

• b) Penilainkinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
  • Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi:
    1) pemenuhan uraian tugasnya dan
    2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
    bekerja
  • W : • Manajer SDM ; • Kepala unit pelayanan.

• c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlakuadil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
  • D : Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan
    peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko
  • W : Manajer SDM.

• d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
  • D : Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang
    diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan lainnya (staf klinis)
  • W : Manajer SDM

 

 30,310 total views,  32 views today