🔊 Baca & Dengarkan!

1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Baca Instrumen TKRS ( Bentuk Ringkas)

Gambaran Umum

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan medis bagi rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah Sakit/ Representasi Pemilik/ Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengelolaan kontrak, serta pengelolaan sumber daya.

Operasional rumah sakit berhubungan dengan seluruh pemangku kepentingan yang ada mulai dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan secara keseluruhan sampai dengan unit fungsional yang ada. Setiap pemangku kepentingan memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Fokus pada Bab TKRS mencakup:

• a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
• b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
• c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
• d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
• e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
• f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
• g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain.
• h. Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis
• i. Etika Rumah Sakit
• j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
• k. Manajemen risiko
• l. Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit

 

Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran dan tanggung jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur, Pimpinan rumah sakit dan Kepala Instalasi/Kepala Unit. Hierarki
kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari:

• a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.
• b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit
• c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang/manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
• d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.

---

a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas

1) Standar TKRS 1

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

2) Maksud dan Tujuan TKRS 1

Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok dan fungsi secara khusus dalam pengolaan rumah sakit. Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk peraturan internal rumah sakit atau Hospital by Laws atau dokumen lainnya yang serupa. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan. 
Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi posisinya berada di atas representasi pemilik. Pemilik rumah sakit mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit dalam rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi pemilik perlu menetapkan Hospital by Laws/peraturan internal rumah sakit yang mengatur:
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian tenaga medis
e) Peran, tugas dan kewenangan tenaga medis.

Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:

• a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
• b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari.
• c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
• d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit.
• e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
• f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
• h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.

Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini sangat bergantung pada kebutuhan dalam pelayanan dan ketentuan peraturan perundangan yang ada.

 

3) Elemen Penilaian TKRS 1

• a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
  • Siapkan : (R) Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik / Dewan Pengawas oleh Pemilik
  • (Score : 10/0)
• b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.
  • (R) Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h).
  • (Score : 10/0)
• c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
  • (D) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan
  • (Wawancara) Representasi pemilik
  • Score 10/5/0
• d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
  • Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit
  • (10/0)

---

b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit

StandarTKRS 2

Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peratura dan perundang- undangan.

Maksuddan Tujuan TKRS 2

Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.

Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.

Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah memenuhi persyaratan untuk melaksanaka tugas yang termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan perundangan.

Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak terbatas pada:

1. Mematuhiperundang-undangan yang 
2. Menjalankanvisi dan misi rumah sakit yang telah 
3. Menetapkankebijakan rumah 
4. Memberikantanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh 
5. Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia,keuangan dan sumber daya 
6. Merekomendasikansejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan 
7. Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakityaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah 
8. Melaporkanhasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan 
9. Melaporkanhasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.

• ElemenPenilaian TKRS 2
  1. Telahmenetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
     • (R) Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
     • (Skor : 10/0)
  2. Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuaitanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
     • (D) Bukti Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya
     • (W) Direktur
     • (Skore : 10/5/0)
  3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telahdilaksanakan dan dievalasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya. 
     • (D) Bukti penilaian kinerja Direktur oleh  pemilik / representasi pemilik setiap tahun
     • (W) Representasi pemilik
     • (W) Direktur
     • ( Skore : 10/5/0 ) 

---

c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit.

Standar TKRS 3.

Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja  dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis  pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

 

Maksud dan Tujuan TKRS 3.

Direktur melibatkan wakil direktur rumah sakit dan kepala- kepala unit dalam proses menyusun misi dan nilai yang dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit tidak mempunyai wakil direktur, maka kepala bidang/manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.

Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana kerja dan kebijakan yang  dibutuhkan. Apabila misi dan rencana kerja dan kebijakan telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Pengawas, maka pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat.

Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan penting lainnya.

Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan tersebut:

1. Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan  yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung.
2. Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumahsakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak- pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan  Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit.
3. Menentukankomunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam  Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu,  melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.

Jenis informasi yang disampaikan meliputi:

• informasitentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan
• informasitentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

ElemenPenilaian TKRS 3

• a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepalaunit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.
  • (R) Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
  • ( Skore 10/0 )
    
• b) Pimpinanrumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
  • (D) Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:
    • Laporan bulanan dan tahunan
    • Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
  • (W) • Para manajer RS
           • Ka unit pelayanan
  • (Skore : 10/5/0)
• c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unitmerencanakan dan menentukan jenis pelayanan  klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
  • (D) Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen.
  • (W) Para manajer RS
    (W) Kepala unit pelayanan
  • (Skore : 10/5/0)
• d) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayananyang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan  kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.
  • (D) Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan proses menerima masukan
  • (W) Unit PKRS.
  • Skore 10/5/0

 

Standar TKRS 3.1

Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang  efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.

Maksuddan Tujuan TKRS 3.1

Komunikasi yang efektif baik antara para profesional pemberi asuhan (PPA); antara unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, antara PPA dengan kelompok nonprofesional; antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan keluarga; serta antara PPA dengan organisasi di luar rumah sakit merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan teladan dalam melakukan komunikasi efektif tentang misi, rencana strategi dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu dalam pemberian informasi dan pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah sakit. 

Untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan  pelayanan kepada pasien, pimpinan menetapkan Tim/Unit yang menerapkan mekanisme pemberian informasi dan komunikasi misalnya melalui pembentukan Tim/Unit PKRS. Metode komunikasi antar layanan dan staf dapat berupa buletin, poster, story board, dan lain-lainnya.

ElemenPenilaian TKRS 3.1

• a) Pimpinanrumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
  • Dokumen : Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intranet, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
  • (W) Kepala unit kerja terkait
  • Skore : 10/5/0
• b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa  komunikasiyang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah  dilaksanakan.
  • Dokumen :
    Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
    1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
    2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
    3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
    4) CPPT
    5) Form serah terima
    Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
  • Wawancara :
    • Para manajer RS
    • Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0
• c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi,misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
  • Dokumen : Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf
  • Wawancara : 
    • Staf RS
  • Skore : 10/5/0

---

d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan

1) StandarTKRS 4.

Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 4.

Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga  memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program  misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif. 

Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah  sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari Komite/Tim Penyelenggara Mutu,  atau struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. 

Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru  akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding. 

Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi:

1. Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
2. Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya.

3) ElemenPenilaian TKRS 4.

• • a) Direkturdan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
    
    • Dokumen :
      Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit, berupa
      1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS ? PMKP 1 EP 3
      2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik
    • Wawancara :
      • Representasi pemilik
      • Direktur RS
    • Skore : 10/5/0
  • b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
    • Dokumen :
      Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
    • Wawancara : 
      • Direktur RS
      • Para manajer
    • Skore : 10/5/0
  • c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. 
    • Dokumen :
      1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program PMKP
      2) Bukti daftar inventaris hardware dan software / aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya SISMADAK
      3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre & post test, sertifikat )
    • Wawancara :
      • Direktur RS
      • Para manajer
    • Skore : 10/5/0
  • Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan 
    • Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
    • Skore : 10/0

 

4) StandarTKRS 5.

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi  dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.

5) Maksuddan Tujuan TKRS 5.

Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit  adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). 

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:

• a) Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
• b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikanmisalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan  Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
• c) Tujuanstrategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien  Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
• d) Perbaikansistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas / menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya. 
• e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secaraproaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko .
• f) Penelitianklinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup:

• a) Masalahyang paling banyak di rumah 
• b) Jumlahyang banyak (High volume).
• c) Prosesberisiko tinggi (High process).
• d) Ketidakpuasanpasien dan 
• e) Kemudahandalam 
• f) KetentuanPemerintah / Persyaratan 
• g) Sesuaidengan tujuan strategis rumah 
• h) Memberikanpengalaman pasien lebih baik (patient experience).

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi  dalam penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. 

Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat berupa:

• a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukanperbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.
• Dampak sekunder adalah dampak terhadap  efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan  tersebut. 

Penilaian dampak perbaikan akan memberikan  pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan  cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber daya yang digunakan pada  proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia.

6) ElemenPenilaian TKRS 5

• a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan  indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak  luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
  • Dokumen :
    Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yang digunakan untuk melakukan kajian
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0
• b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumahsakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan  tujuan. 
  • Dokumen : Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0
• c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji  dampakperbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
  • Dokumen : Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada:
    • indikator mutu prioritas rumah sakit
    • indikator mutu prioritas unit
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0

---

e. KepemimpinanRumah Sakit Terkait Kontrak

1) StandarTKRS 6

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan  layanan sesuai kontrak yang disepakati.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 6

Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan kepada pasien apakah akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya rujukan,  konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien.

Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak  ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga / tata  graha / housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. 

Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya. Dalam kontrak tersebut harus  menyebutkan bahwa staf profesional tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu. 

Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan  memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. 

Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit  perlu meminta informasi mutu  (misalnya  quality control), menganalisis, kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya. Pimpinan unit layanan menerima laporan mutu dari pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan- laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit.

3) ElemenPenilaian TKRS 6

• a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
  • Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
    
  • Skore : 10/0
• b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
  • Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa:
    – Proses kredensial
    – Penetapan SPK dan RKK
  • Wawancara : Manager SDM
  • Skore : 10/5/0
• c) Pimpinanrumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
  • Dokumen : Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak
  • Wawancara : Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0
• d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien. 
  • Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur :
    • batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk penghentian sepihak)
    • RS mempunyai daftar vendor lainnya.
  • Skore 10/0
• e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. 
  • Penetapan dalam kontrak tentang:
    1) data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan
    2) Respons RS jika persyaratan atau ekspetasi mutu tidak terpenuhi.
    
  • Skore : 10/0
    
• f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layananyang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
  • Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
    
  • Wawancara :
    • Kepala unit kerja

---

f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

1) StandarTKRS 7.

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 7

Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan mengambil keputusan terkait pembelian dan keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan  atau pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian. 

Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan.

Data terkait keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari  pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya. 

Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga  meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan, maka pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut sebagai dasar untuk membuat keputusan.

3) ElemenPenilaian TKRS 7

• a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. 
  • Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam membuat keputusan
    pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan 
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0
    
• b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
  • Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg dilengkapi dengan data & info mutu & dampak thd keselamatan
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Para manajer RS
    
  • Skore : 10/5/0
    
• c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dariorganisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
  • Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
  • Wawancara : 
    • Direktur RS
    • Para manajer
  • Skore : 10/5/0
    
• d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK). 
  • Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan :
    • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
    • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM)
    • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesahatn (TIK)
    • Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
  • Wawancara :
    – Direktur RS
    – Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0
    
• e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan  bencana Alam
  • Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan :
    • Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan)
    • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
    • Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
  • Wawancara :
    – Direktur RS
    – Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0
    
• f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannyadan menggunakan data tersebut untuk  mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.
  • Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan perbaikan mutu.
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Para manajer RS
  • Skore : 10/5/0

4) StandarTKRS 7.1

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

5) Maksuddan Tujuan 7.1

Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang  digunakan rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat- obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil, mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi. 

Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan langkah-langkah untuk mengelola rantai perbekalannya. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi  satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya dengan membuat bagan alur/flow chart untuk memetakan setiap langkah, atau titik dalam rantai perbekalan dengan mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor, distributor, dan lain-lainnya. 

Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam bagan alur tersebut yang memiliki risiko paling signifikan. misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian membuat bagan alur yang menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah sakit kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-elemen penting lainnya yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi, pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan pencatatan pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam rantai perbekalan tersebut.

Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus  memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif.

Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika menemukan perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin  tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah ataupun nonpemerintah.

6) ElemenPenilaian TKRS 7.1

• a) Pimpinanrumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalan.
  • Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, perbekalan medis, serta
    peralatan medis disertai bagan alur rantai perbekalannya.
  • Skore : 10/0
    
• b) Pimpinanrumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
  • Regulasi pada EP a) disertai dengan:
    1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
    2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
  • Skore : 10/0
    
• c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
  • Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
    
  • Wawancara : • Kepala unit farmasi
    
  • Skore : 10/5/0
    
• d) Rumahsakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
  • Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
  • Wawancara :  • Kepala unit farmasi
  • Skore : 10/5/0

 

---

g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik,  Komite   Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain.

1) StandarTKRS 8

Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 8

Struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan,   dan Komite Tenaga Kesehatan Lain ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan kepada rumah sakit yaitu: 

• a) Mendukungkomunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
• b) Menyusunkebijakan, pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
• c) Menyusunkode etik profesi; dan
• d) Memantaumutu pelayanan pasien 

2) ElemenPenilaian TKRS 8.

• a) Terdapatstruktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain  yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
  • Regulasi :
    1) Penetapan Komite Medik
    2) Penetapan Komite Keperawatan
    3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
  • Skore : 10/0
    
• b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite TenagaKesehatan Lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
  • Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup:
    1) komunikasi yang efektif
    2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis
    3) kode etik profesi
    4) Mutu pelayanan pasien
    
  • Wawancara :
    • Komite Medik,
    • Komite keperawatan dan
    • Komite tenaga kesehatan lainnya.
  • Skore : 10/5/0
    
• c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
  • Regulasi :
    1. Program Kerja Komite Medik
    2. Program Kerja Komite Keperawatan
    3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain
  • Skore : 10/0

 

---

h. Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

1) StandarTKRS 9

Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit  yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 9

Kinerja yang baik di unit layanan membutuhkan kepemimpinan yang kompeten dalam melaksanakan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain tugas.

Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah  membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu, kepala unit harus memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien. 

Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman  yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf. 

Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit tersebut, misalnya  semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan pelatihan ulang. 

Para kepala unit kerja menyusun program kerja dimasing- masing unit setiap tahun, menggunakan format yang seragam yang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi  pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan. 

3) ElemenPenilaian TKRS 9

• a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
  • Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan
    
  • Skore : 10/0
    
• b) Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. 
  • Regulasi :
    1) Pedoman Pengorganisasian unit
    2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit
  • Skore : 10/0
    
• c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
  • Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun
  • Skore : 10/0
    
• d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. 
  • Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup:
    • ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain, dan
    • mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
    
  • Wawancara : Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0
• e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
  • 1) Bukti rapat dalam unit
    2) Bukti rapat antar unit
    meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
  • Wawancara :
    • Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0

4) StandarTKRS 10.

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

5) Maksuddan Tujuan TKRS 10.

Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut. Misalnya indikator  prioritas rumah sakit adalah komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan berdampak  luas/menyeluruh di semua unit klinis maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki komunikasi serah terima dengan menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran pasien. 

Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:

• a) Pengukuranindikator nasional mutu (INM).
• b) Pengukuranindikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit.
• c) Pengukuranindikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber  daya.

Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan  bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru.

Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu  dan keselamatan pasien tingkat unit.

6) ElemenPenilaian TKRS 10

• a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuranINM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
  • Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non klinis
    
  • Wawancara :
    • Komite Mutu RS
    • Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0
    
• b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuranIMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
  • Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – RS di unit klinis/non klinis termasuk
    semua layanan kontrak
    
  • Wawancara :
    • Komite Mutu RS
    • Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0
    
• c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
  
  • Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – Unit di unit klinis/non klinis
    
  • Wawancara:
    • Komite Mutu RS
    • Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0
    
• d) Kepalaunit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) 
  • Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
    
  • Wawancara :
    • Komite Mutu RS
    • Kepala unit kerja
  • Skore : 10/5/0

7) StandarTKRS 11.

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

8) Maksuddan Tujuan TKRS 11. 

Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk  memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya. Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan  (On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan  kembali dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya. 

9) ElemenPenilaian TKRS 11

• a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On  going Professional Practice Evaluation)  para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
  • Bukti indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut.
    
  • Wawancara :
    • Manajer SDM
    • Kepala unit pelayanan
    
  • (Lihat juga KPS 12 EP 3)
• b) Penilaiankinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit  tersebit.
  • Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
    
  • Wawancara :
    • Manajer SDM
    • Ka unit pelayanan
• c) Penilaiankinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
  • Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya,
    diukur di unit tersebut.
  • (Lihat juga KPS 16 EP b)
  • Wawancara :
    • Manajer SDM
    • Ka unit pelayanan

---

i. Etika Rumah Sakit

1) Standar TKRS 12.

Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran,  penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.

2) Maksud dan Tujuan TKRS 12

Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim terjadi. 

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.

Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah  dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis (misalnya perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan oleh rumah sakit). 

Dalam melaksanakan tugasnya Komite Etik :

• a) Menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu padakode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
• b) Menyusunkerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
  1. Menjelaskanpelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
  2. Melindungikerahasiaan informasi pasien;
  3. Mengurangikesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak 
  4. Menetapkankebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
  5. Mendukungtransparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis
  6. Keterbukaankepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar  rumah sakit yang akan melakukan  pemeriksaan. 
  7. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi  kesehatandan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis  (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum,  termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; 
  8. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporanmengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi; 
  9. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktuuntuk masalah etik yang terjadi; 
  10. Memastikanpraktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan 
  11. Tagihanbiaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan  
  12. Pengelolaankasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit.

Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun etika dan dokumen pedoman lainnya.

Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka kerja pengeloaan etik rumah sakit seperti pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya.

3) ElemenPenilaian TKRS 12

• a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah sakit.
  • Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
    meliputi point 1) sd 12)
• b) KomiteEtik telah menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan direktur.
  • Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
  • Wawancara :
    • Manajer diklat
• c) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja  pelaporandan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1) sampai dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit. 
  • Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi point 1) sd 12)
• d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah  etik.
  • Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
    
  • Wawancara :
    • Manajer diklat

---

j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

1) Standar TKRS 13.

Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 13.

Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan. 

Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.

Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama  dan rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan tidak mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit yang mencakup:

• a) Perilakumemberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko 
• b) Perilakudi mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
• c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikanmasalah keselamatan  pasien.
• d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukungstaf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
• e) Identifikasidan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
• f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode sepertikelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
• g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalammengembangkan budaya perilaku yang aman.
• Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan Pengawas.

Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yang tidak layak seperti kata- kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yang mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,  perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender  serta pelecehan seksual.

Seluruh pemangku kepentingan di rumah  sakit bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dengan berbagai cara.

Saat ini di rumah sakit masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yang akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit harus menerapkan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:

• a) Komunikasiyang kurang baik antara pasien dan staf.
• b) Perlupengambilan keputusan secara cepat.
• c) Kekuranganstaf dalam pelayanan pasien.

Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:

• a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
• b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
• c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi  pembedahan.

Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan  tidak  Pertanggungjawaban dibedakan atas:

• a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
• b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku  yangd apat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko). 
• c) Perilaku sembrono (reckless behavior) adalah  perilakuyang secara sengaja mengabaikan risiko yang substansial dan tidak dapat dibenarkan.

3) ElemenPenilaian TKRS 13

• a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program BudayaKeselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.
  • (R) Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai h)
  • Skore : 10/0
    
• b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikandan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
  • Dokumen :
    Bukti tentang:
    • Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya keselamatan
    • penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya keselamatan
    • penyediaan system pelaporan bila ada insiden terkait budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
  • Wawancara :
    • Manajer terkait
  • Skore : 10/5/0
    
• c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.
  • Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan (misal: IT untuk system pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan)
    Catatan: perpustakaan dapat online/onsite/hybrid
    
  • Wawancara :
    • Komite Mutu RS
  • Skore : 10/5/0
    
• d) Pimpinanrumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
  • Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan
    sebagai berikut:
    • Kerahasiaan
    • Sederhana (user friendly)
    • Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
    
  • Wawancara :
    – Manajer terkait
    
  • Skore : 10/5/0
    
• e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untukmengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.
  • Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan perbaikan berdasarkan
    hasil survei
    
  • Wawancara :
    • Komite Mutu RS
  • Skore : 10/5/0
    
• Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil  (justculture)  terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
  • Dokumen : Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut
    
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Manajer terkait
  • Skore : 10/5/0

---

k. Manajemen Risiko

1) Standar TKRS 14

Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 14

Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi  identifikasi, analisis,  evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan  penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi. 

Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:

• a) Operasionaladalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
  Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis/kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan;
• b) Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku); 
• c) Risikoreputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat);
• d) Risiko strategis (terkait dengan rencana strategistermasuk tujuan strategis rumah sakit); dan
• e) Risiko kepatuhan terhadap hukum dan  regulasi.

Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi:

• a) Komunikasi dan konsultasi.
• b) Menetapkan konteks.
• c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a) – e). 
• d) Analisis risiko.
• e) Evaluasi risiko.
• f) Penanganan risiko.
• g) Pemantauan risiko.

Program manajemen risiko rumah sakit harus disusun setiap tahun berdasarkan daftar risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:

• a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
• b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
• c) Pelaporankegiatan program manajemen  risiko.
• d) Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan.

 3) ElemenPenilaian TKRS 14

• a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi danmenetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.
  • Regulasi tentang Program manajemen risiko
  • Skore : 10/0
• b) Direkturmemantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat rumah sakit.
  • Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
    • Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan
    • Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit
    
  • Wawancara :
    • Direktur RS
  • Skore : 10/5/0

---

l. Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit.

1) StandarTKRS 15

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap  mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.

2) Maksuddan Tujuan TKRS 15.

Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian). Pimpinan rumah sakit harus memiliki komitmen yang diperlukan untuk menjalankan penelitian dan pada saat yang bersamaan melindungi pasien yang telah setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau diagnostik dalam penelitian. 

Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen terintegrasi di  semua tingkatan. Dengan demikian, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini. Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari sponsor penelitian.

3) ElemenPenilaian TKRS 15

• a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawabprogram penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
  • Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian tugasnya
  • Skore 10/0
• b) Terdapatproses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
  • Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non
    finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
  • Skore 10/0
• c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitasdan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
  • Regulasi tentang penetapan:
    1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
    2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
  • Skore 10/0
• d) Terdapatproses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan  informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
  • Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses:
    1) persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian
    2) mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
    
  • Wawancara :
    • Komite Etik Penelitian RS
    
  • Skore : 10/5/0
    
• e) Apabilapenelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
  • Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
  • Wawancara :
    • Direktur RS
    • Komite Etik Penelitian RS
  • Skore : 10/5/0
• f) Penanggungjawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
  • Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit setahun sekali
  • Wawancara :
    • Komite Etik Penelitian RS
  • Skore : 10/5/0
    
• g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
  • • Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, evaluasi terhadap kegiatan penelitian
    • Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala
    
  • Wawancara :
    • Komite Etik Penelitian RS
    • Komite Mutu RS
    
  • Skore : 10/5/0

TKRS => Geser ke Menit 52m

 44,421 total views,  54 views today