Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS
2) Surveior : semua surveior

Regulasi yang disiapkan RS

• Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
• Visi dan Misi RS
• Renstra RS
• RKA/RBA/DPA/DIPA
• Program/strategi pendidikan staf klinis
• Program PMKP

---

# PEMILIK

• 1. Bagaimana proses persetujuan rencana strategis dan anggaran modal dan operasional rumah ?sakit? ? (TKRS 1.1 EP 1)
• 2. Bagaimanakah struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik ?
  Dan representasi pemilik terdiri dari siapa saja dan bagaimanakah melakukan evaluasi kinerja representasi pemilik ? (TKRS 1.1 EP 2)
• 3. Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik ? Dan bagaimana Penilaian kinerja dan frekuensi penilaian kinerja Direktur RS oleh pemilik ?
  TKRS 1.1 EP 3
• 4.Bagaimana proses penetapan , review dan publikasi misi RS oleh pemilik/representasi pemilik. ? TKRS 1.2 EP 1
• 5.Apa saja strategi dan program peserta didik staf klinis di RS dan bagaimana pengawasan mutu program peserta didik staf klinis tersebut ? TKRS 1.2 EP 3
  Bagaimanakah persetujuan atas strategi dan program peserta didik staf klinis dan penelitian klinis. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis) ? IPKP 1.1
• 6. Bagaimana proses persetujuan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit oleh pemilik atau representasi pemilik ? 
  TKRS 1.3 EP 1
• 7. Bagaimana pelaporan program PMKP dari Direktur kepada pemilik atau representasi pemilik (Ketepatan, kelengkapan, tindak lanjut setelah laporan diterima) ? 
  TKRS 1.3 EP 2 

---

# DIREKTUR/DIREKSI RS

• 1. Bagaimana proses pengusulan renstra dan anggaran RS
  TKRS 2 EP 5
• 2. Bagaimana Direktur RS dapat memastikan kalau staf telah mematuhi regulasi di RS ?
  TKRS 2 EP 6
  MFK
• 3. Bagaimana menindak-lanjuti hasil pemeriksaan dari badan diluar RS ?
  TKRS 2 EP 7 ; MFK 1 EP 4
• 4 Bagaimanakah proses penyusunan program PMKP di RS ?
  TKRS 4 EP 1
  TKRS 4 EP 2
  TKRS 5 EP 1
  TKRS 5 EP 2
  TKRS 5 EP 3
  TKRS 5 EP 4
  PMKP 4 EP 1
  PMKP 4 EP 2
  PMKP 4 EP,3
• 5. Bagaimana anda memilih area prioritas yang bersifat menyeluruh di rumah sakit ? Apa saja indikator mutu pada area prioritas tersebut ?
  TKRS 4 EP 1
  PMKP 4 EP 1
  TKRS 5
  PMKP 5
• 6. Bagaimana penggunaan IT untuk sistem manajemen data
  TKRS 4 EP4
  PMKP 1.2 EP 2
  PMKP 1.2 EP 3
• 7. Bagaimana Direktur RS melakukan pemantauan, pengumpulan dan analisa data serta tindak lanjut, berikan contoh
  TKRS 4.1 EP 1
  TKRS 5 EP 4, 5
  PMKP 7.1 EP 4
  PMKP 7.2 EP 2
  MIRM 5 EP2
• 8. Terkait dengan PMKP, Pelaporan apa saja yang dilaporkan ke pemilik/representasi pemilik ?  TKRS 1.3 EP 2; TKRS 4.1 EP 2
• 9. Indikator mutu apa saja yang sudah dilaporkan ke badan diluar RS/Kemkes dan indikator mutu apa saja yang sudah dilakukan benchmark data dengan database ekternal ? dan bagaimana menjamin keamanan dan kerahasiaannya? PMKP 7 EP 4; PMKP 7 EP 5
• 10. Bagaimanakah proses untuk mengkomunikasikan/mensosialisasikan informasi mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf rumah sakit? ?
  TKRS 4.1 EP 3
  PMKP 7.2 EP 6
• 11. Bagaimana anda melibatkan vendor/layanan outsourcing anda dalam program PMKP
  TKRS 6.1 EP 1; TKRS 6.1 EP 2; TKRS 6.1 EP 3; TKRS 6.1 EP 4
• 12. Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan para dokter yang bekerja di RS ? (Full time dan part time) TKRS 6 EP 4; TKRS 6.2 EP 3
• 13. Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, keuangan, etik dan hukum ? TKRS 12 EP 2
• 14. Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa pasien ditagih secara wajar ?
• Bagaimana Direktur RS Memastikan audit penagihan ke pasien sudah dilaksanakan ?TKRS 12 EP 2; TKRS 12.1 EP 3
• 15. Bagaimana proses untuk mengatasi masalah dilema etik dalam asuhan pasien dan dilema etik yang terkait dengan keuangan ? Apakah staf tertentu terlibat ?dalam isu tertentu, ataukah ada suatu komite? Apakah Anda menggunakan sumber daya dari luar ?rumah sakit juga? ?TKRS 12.2 EP 2; TKRS 12.2 EP 3; TKRS 12.2 EP 3
• 16. Bagaimana kode etik perilaku disusun? Siapa yang memberikan masukan dalam ?hal-hal yang tercantum dalam kode etik tersebut? Bagaimana Anda mengajarkan kode etik ?tersebut kepada para staf? ?TKRS 12 EP 4
• 17. Bagaimana Anda menemukan dan mengatasi masalah terkait budaya rasa aman? ?TKRS 13 EP 2; TKRS 13 EP 3; TKRS 13 EP 4; TKRS 13 EP 5
• 18. Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa aman? Bisakah Anda memberikan ?contoh beberapa masalah yang pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut? ?TKRS 13.1 EP 2; TKRS 13.1 EP 3; TKRS 13.1 EP 4
• 19. Bagaimana Anda mengevaluasi budaya rasa aman di rumah sakit?
  TKRS 13.1 EP 5; TKRS 13.1 EP 6; PMKP 10 EP 2
• 20. Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
  Berikan contoh kejadian sentinel yang berujung pada perbaikan dalam hal keselamatan. ?PMKP 9 EP 4
• 21. Bagaimana anda mengukur budaya keselamatan RS dan bagaimana hasilnya ? PMKP 10 EP 2
• 22. Bagaimana RS menghormati hak pasien ? HPK 1 EP 3
• 23. Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PONEK ?
  Standar 1 EP 2
• 24. Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan penanggulangan HIV/AIDS ? Standar 2 EP 3